5 Praktischer Teil

↓66

Bevor eine genaue Darstellung der Beobachtungsstudie und ihrer Ergebnisse erfolgt, sollen zentrale Sachverhalte des theoretischen Abschnitts kurz aufgegriffen werden, die für den Aufbau der sich anschließenden Untersuchung von besonderer Bedeutung sind.

Wie bereits erläutert wurde, besteht bei Frühgeborenen während des Aufenthalts auf der Neugeborenenintensivstation eine hohe Sensibilität gegenüber Umweltreizen. Durch die notwendigen medizinischen und pflegerischen Behandlungen existiert einerseits die Gefahr von Überstimulationen und Schmerzen (Scheithauer & Petermann, 2000, S.336), andererseits kann sich das Kind aufgrund des vorzeitigen Wegfalls von intrauterin wahrgenommenen Reizen in einem Zustand der Unterstimulation befinden (Sarimski, 1992, S.918). Die Folgen jeglicher Reizzufuhr müssen in allen frühpädagogischen Handlungen beachtet werden (Tietze-Fritz, 1996, S. 154f). Dies ist von besonderem Belang, da Stress- und Schmerzerleben im Neugeborenenalter neben einer akuten gesundheitlichen Gefährdung langfristige Entwicklungsbeeinträchtigungen provozieren können (Denecke & Hünseler, 2000, S. 21).

Sehr unreif geborene Kinder sind hierbei zu einem großen Anteil von den aus der Frühgeburtlichkeit resultierenden Langzeitfolgen betroffen (Kirschner & Hoeltz, 2000, S.117), wobei sich die Entwicklungsprognosen mit abnehmendem Gestationsalter und Gewicht verschlechtern (Pawlowski et al., 2000, S. 379, Bhutta & Anand, 2002, S. 358). Über die Wirksamkeit unterschiedlicher Frühförderprogramme, speziell im Hinblick auf sehr früh geborene Kinder (ELBW, VLBW) wie sie in Abschnitt 1.4.2 skizziert wurden, wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Während die Ergebnisse der bayrischen Entwicklungsstudie keine Hinweise auf eine effektive Förderung sehr früh geborener Kinder (VLBW) lieferten (Wolke et al., 1994, S. 569), ließen sich in anderen Untersuchungen Anzeichen einer wirksamen stationären Förderung finden. Diese bezogen sich vordergründig auf individualisierte Pflege- und Förderkonzepte (Symington & Pinelli, 2004, S.9), wie das NIDCAP-Programm, welche auch bei gefährdeten Kindern positive Effekte erzielten (ebd. S.3).

↓67

Die Meinungen in Bezug auf einen optimalen Förderbeginn gehen in der Fachwelt ebenfalls stark auseinander (Krach, 2002, S.12). Überwiegend wird die Ansicht vertreten, dass sich positive Auswirkungen fördernder Stimulation lediglich bei Frühgeborenen in einem medizinisch stabilen Zustand erzielen lassen. Soziale Berührungen und jede Form des Handlings könnten bei Hochrisikokindern zusätzliche Stressoren darstellen, die sich negativ auf das kindliche Befinden auswirken (Aucott et al. 2002, Uhlemann et al., 2000, Young, 1997). Um sich der Frage nach dem Zeitpunkt eines optimalen Förderbeginns sowie einer angemessenen Stimulationsform weiter nähern zu können und bestehende Förderprogramme im Hinblick auf ihre Effektivität zu betrachten, ist eine Kenntnis über die zu erwartenden Auswirkungen äußerer Manipulationen auf das unmittelbare kindliche Befinden von großer Bedeutung.

Wird die Belastungsgrenze eines Frühgeborenen überschritten, lässt sich dieses sowohl auf der Verhaltensebene (Als, 1986, S. 21f), als auch an Hand physiologischer Parameter betrachten (Michel & Zernikow, 2000, S.261, Gessler & Cignacco, 2004, S. 17). Eine exakte Verhaltensbeobachtung und deren korrekte Interpretation, wie sie Rahmen von Schmerzskalen oder im NIDCAP-Programm bei Frühgeborenen durchgeführt wird, ist jedoch sehr zeitaufwendig und bedarf einer intensiven Schulung (Aucott et al., 2002, S. 300). Die online erhobenen Vitalparameter Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz geben ebenfalls einen Einblick in die Aktiviertheit des Kindes und werden daher in vielen Studien als Überlastungsindikatoren herangezogen (Schandry, 1989, Young, 1997). Ihre Ableitung erfolgt im neonatologischen Intensivbereich aus Überwachungsgründen kontinuierlich und ist aus diesem Grund leicht zugänglich. Obwohl Rückschlüsse auf ein schmerzhaftes Erleben durch ihre ausschließliche Betrachtung nicht gezogen werden können (Stevens et al. 2000, S. 104), lassen sich durch ihre permanente Beobachtung während der Durchführung von Manipulationen Erkenntnisse über den Belastungsverlauf des Kindes gewinnen. Wie im Abschnitt 3.2.1 bereits dargestellt wurde, ist bei Stressreaktionen ein Abfall der Sauerstoffsättigung sowie ein Anstieg der Herz- und Atemfrequenz zu erwarten. Bei sehr unreifen oder kranken Kindern kann es ebenfalls zu einem Absinken der Herzfrequenz kommen (Young, 1997, S.45). Eine genauere Betrachtung der Vitalparameter als leicht zugängliche Stressindikatoren ist im empirischen Teil dieser Arbeit von zentralem Interesse.

Die physiologischen Auswirkungen von Routinemaßnahmen auf die zuvor benannten Parameter wurden im Hinblick auf das Schmerzerleben Frühgeborener ebenfalls von S. Gonsalevs und J. Mercer (1993) betrachtet. Die Autoren untersuchten 35 Frühgeborene, die zwischen der 24 und 30 Woche mit einem Geburtsgewicht <2000g zur Welt kamen. (Geburtsgewicht: 1374 ± 315,7 g, SSW: 28 ± 3,1) In ihrer Untersuchung verglichen sie die mittleren Werte der Vitalparameter (Herzfrequenz, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung) während einer Manipulation mit denen, die sie vor und nach den Eingriffen aufwiesen. Hierbei ließen sich signifikante Unterschiede (p = <0.001) zwischen den Werten beobachten.

↓68

Tab. 7: Physiological measures (Gonsalevs & Mercer, 1993)

 

Heart rate
(beats/min)

Respiration rate
(breaths/min)

Oxygen saturation
(%)

Preprocedure
Periprocedure
Postprocedure

146.3 ± 19.5
162.9 ± 19
151.1 ± 15.4

56.5 ± 15.8
53.4 ± 17.6
54.9 ± 13.0

94.5 ± 3.3
88.3 ± 8.3
94.4 ± 5.5

Values are means ± SD. n = 400 data lines. p of F for HR = 0.000; p of F for RR = 0.025; p of F for oxygen saturation = 0.000.

Die Autoren nahmen zusätzlich eine Unterteilung der Routinemaßnahmen in schmerzhafte und nicht schmerzhafte Eingriffe vor, wobei sie sich an der Situationseinschätzung Erwachsener orientierten. Die mittlere Herz- und Atemfrequenz war während Situationen, die als schmerzhaft eingestuft wurden, signifikant höher (p <0.001) als bei nicht schmerzhaft eingestuften Manipulationen. Die Sauerstoffsättigung wies während schmerzhafter Maßnahmen signifikant niedrigere Werte auf (p <0.001) als in schmerzfreien Situationen (Gonsalevs & Mercer, 1993, S.88). Entgegen der aktuell gängigen Ansicht (Stevens et al. 2000) stuften die Autoren die Vitalparameterreaktionen nicht nur als zuverlässige Stressindikatoren, sondern auch als reliable Schmerzindikatoren ein.

5.1  Zielstellung

Vor diesem Hintergrund wurde im Rahmen der Diplomarbeit eine Beobachtungsstudie auf der neonatologischen Intensivstation der Charité (Station 107i) an einem frühgeborenen Kind (VVLBW) durchgeführt. Hierbei war von zentralem Belang, einen Einblick in die physiologischen Auswirkungen der vielfältigen unkontrollierten Manipulationen zu erhalten, die im Rahmen von Pflegemaßnahmen, medizinischen Eingriffen, Frühförderung oder Elternkontakten stattfinden. Die Parameter Herzfrequenz, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung sollten zu diesem Zweck als Stressindikatoren herangezogen werden. Durch ihre leichte Zugänglichkeit kann eine zusätzliche Beeinträchtigung des Kindes, welche die Ableitung weiterer Parameter mit sich bringen würde, vermieden werden.

↓69

Um die Belastung Frühgeborener während der Intensivbehandlung möglichst gering zu halten, wird allgemein die Absicht verfolgt, schädigende Reize zu minimieren und die Intensivmedizin auf den Entwicklungsstand und die Bedürfnisse des Kindes abzustimmen (Als, 1982, S. 239, Uhlemann et al., 2000, S. 359). Dieses geschieht vor allem im Rahmen des „Minimal handling“ (Dick et al, 1999, S. 84). Einzelne Handlungen, denen unterschiedliche Belastungsfolgen zugeschrieben werden (Young, 1997), lassen sich aufgrund dieses Ansatzes jedoch selten isoliert betrachten, wenn auf ein experimentelles Untersuchungsdesign verzichtet wird. In bisherigen Studien zur Frühgeborenenförderung, wurde überwiegend auf eine ausführliche Darstellung von Beobachtungskategorien und der betrachteten Handlungsabläufe verzichtet, sodass es sinnvoll erschien, durch eine Beobachtungsstudie im Rahmen der Diplomarbeit einen Einblick in die am Kind durchgeführten Interventionen zu erhalten und diese zu strukturieren.

Bei der Betrachtung der Vitalparameterreaktionen war eine Prüfung auf signifikante Veränderungen zwischen den Zeiteinheiten vor, während und nach der Manipulation von zentralem Interesse. Hintergrund hierfür war die Ausgangsfrage, ob sich die benannten Parameter als reliable Stressindikatoren eignen würden, obwohl bei sehr früh geborenen Kindern aufgrund ihrer Unreife auch außerhalb von jeglicher Manipulation mit Vitalparameterschwankungen gerechnet werden muss.

Im Anlehnung an die von Gonsalevs & Mercer (1993) durchgeführte Studie sollte geprüft werden, ob sich die von den Autoren gemachten Beobachtungen auch bei einem VVLBW-Kind (≤1000g) im Bezug auf eine signifikante Veränderung der Parameter (Herzfrequenz, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung) als Reaktion auf äußere Manipulationen replizieren lassen würden. Durch H1 und H2 der vorliegenden Untersuchung wird auf diese Fragestellung Bezug genommen. Parallel zu der von den oben genannten Autoren vorgenommenen Unterteilung in schmerzhafte und nicht schmerzhafte Eingriffe wurde eine Einteilung in invasive und nicht invasive Manipulationen vorgenommen, welche im Rahmen von H1.1 und H2.1 hinsichtlich bedeutender Unterschiede in den kindlichen Reaktionen geprüft werden sollte. Hintergrund hierfür war die Annahme einer stärkeren Vitalparameterreaktion auf besonders belastende Handlungen. In der Literatur werden neben invasiven Manipulationen auch weitere Handlungen als stark beeinträchtigend hervorgehoben:

↓70

Um diese Tatsache aufzugreifen, erfolgte eine Erweiterung der vorangegangenen Hypothesen. Handlungsabläufe, die einen großen Anteil belastender Eingriffe enthielten, wurden hier in Bezug auf die Vitalparameterreaktionen mit augenscheinlich geringer belastenden Handlungsabläufen verglichen (H1.2 und H2.2). Die Betrachtung auffälliger Veränderungen bezog sich sowohl auf bedeutende Änderung des Medians (H1, H1.1, H1.2), als auch auf das Eintreten von größeren Schwankungen (H2, H2.1, H2.2), wie sie unter anderem innerhalb der Herzfrequenz und der Sauerstoffsättigung von Harrison et al. (1990) beobachtet werden konnten.

5.2 Hypothesen

Die im Rahmen des praktischen Teils zu prüfenden Hypothesen werden im Folgenden vorgestellt. Alle zur H1 gehörenden Untersuchungshypothesen beziehen sich auf belastungsbedingte Veränderungen des Medians in den Vitalparametern, während alle zu H2 gehörenden Hypothesen die Schwankungsbreite der einzelnen Parameter betreffen.

↓71

H1
Erfolgt eine Manipulation am frühgeborenen Kind, so lassen sich gegenüber der vorangegangenen Ruhezeit (10 Minuten vor der Manipulation) und den nachfolgenden 10 Minuten signifikante Veränderung in den Vitalparametern Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz beobachten.

H1.1
Erfolgen Manipulationen am frühgeborenen Kind, die zu einem großen Anteil invasive Maßnahmen beinhalten, so lassen sich während der Manipulation im Vergleich zu Maßnahmen mit geringerem bis keinem invasiven Anteil stärkere Stressreaktionen13 in den Vitalparametern (Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz) beobachten.

H1.2
Erfolgen Manipulationen am frühgeborenen Kind, die zu einem großen Anteil belastende (invasive und als besonders belastend beschriebene nicht invasive) Maßnahmen beinhalten, so lassen sich während der Manipulation im Vergleich zu Maßnahmen mit geringem bis keinem belastenden Anteil stärkere Stressreaktionen in den Vitalparametern (Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz) beobachten.

↓72

H2
Erfolgt eine Manipulation am frühgeborenen Kind, so lassen sich gegenüber der vorangegangenen Ruhezeit (10 Minuten vor der Manipulation) und den nachfolgenden 10 Minuten signifikante Veränderung in den Schwankungen innerhalb der Vitalparameter Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz beobachten.

H2.1
Erfolgen Manipulationen am frühgeborenen Kind, die zu einem großen Anteil invasive Maßnahmen beinhalten, so lassen sich während der Manipulation im Vergleich zu Maßnahmen mit geringem bis keinem invasiven Anteil stärkere Schwankungen innerhalb der Vitalparameter (Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz) beobachten.

H2.2
Erfolgen Manipulationen am frühgeborenen Kind, die zu einem großen Anteil belastende (invasive und als besonders belastend beschriebene nicht invasive) Maßnahmen beinhalten, so lassen sich während der Manipulation im Vergleich zu Maßnahmen mit geringem bis keinem belastenden Anteil stärkere Schwankungen innerhalb der Vitalparameter (Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz) beobachten.

↓73

Die Hypothesen H3 und H3.1 zielten darauf ab, über einen weiteren Weg belastungsbedingte Vitalparameterreaktionen aufzuzeigen, indem die Parameterveränderungen während der täglich erhobenen Ruhephase mit denen der Manipulationsphase verglichen wurden.

H3
Erfolgen Manipulationen am Kind, so lassen sich im Vergleich zu einer über eine Stunde andauernden Ruhephase des Kindes (letzte Störung des Kindes mindestens 20 Minuten vor Aufzeichnungsbeginn) deutlich stärkere Belastungsreaktionen14 in den kindlichen Vitalparametern erkennen.

H3.1
Erfolgen Manipulationen am Kind, so lassen sich im Vergleich zu einer über eine Stunde andauernden Ruhephase des Kindes (letzte Störung des Kindes mindestens 20 Minuten vor Aufzeichnungsbeginn) deutlich stärkere Schwankungen in den kindlichen Vitalparametern erkennen.

5.3  Methode

5.3.1  Stichprobe

↓74

Die Untersuchung erfolgte an einem frühgeborenen Kind, welches auf der neonatologischen Intensivstation der Charité (107i) betreut wurde.15 Die Durchführung der Untersuchung auf Station 107i garantierte einerseits den steten Zugang zu den aus Überwachungsgründen abgeleiteten Vitalparametern des Kindes, andererseits war mit einem längeren stationären Aufenthalt des Kindes zu rechnen, sodass ein genügend langer Beobachtungszeitraum gegeben schien.

Bei dem zu beobachtenden Frühgeborenen, sollte es sich um ein ELBW-Kind (<1000 g) handeln, welches sich für sein Gestationsalter in einem gesundheitlich stabilen Zustand befand und mit Ausnahme der aus der Frühgeburtlichkeit resultierenden Unreife keine weiteren Komplikationen aufwies.16 Letzteres war von Belang, da vor dem Hintergrund einer während des Handlings und sozialer Berührungen zu erwartenden Belastungsreaktion (Aucott et al. 2002, Uhlemann et al., 2000, Young, 1997) die Stressanzeichen vordergründig auf die kindliche Unreife zurückzuführen seien sollten.

Die Wahl eines unter 1000 g schweren Kindes erschien im Rahmen der Diskussion um die Effektivität eines sehr frühen Förderbeginns von Interesse. Ein Einblick in die hervorgerufenen physischen Reaktionen könnte weitere Hinweise über den zu erwartenden Belastungsgrad jeglicher, in diesem frühen Alter angewandten Maßnahmen, liefern.

5.3.2 Eckdaten des Kindes

↓75

Sabrina kam als drittes Kind von Frau X. zur Welt. Siewurde im November 2004 mit einem Alter von 26+217 durch einen Kaiserschnitt (primäre Sektio) zur Welt gebracht. Eine mütterliche Infektion wird als Auslöser der frühen Geburt vermutet. Ihr Geburtsgewicht betrug 610g bei einer Größe von 30 cm.

Ihre APGAR-Werte betrugen:

Direkt nach der Geburt:

8

nach fünf Minuten:

8

nach zehn Minuten:

9

Aufgrund ihrer Unreife musste Sabrina während der ersten fünf Lebenstage kontrolliert beatmet werden. Ab dem sechsten Lebenstag war es möglich, die Beatmung durch ein atemunterstützendes Verfahren (CPAP-Behandlung) zu ersetzten.

5.3.3 Durchführung

↓76

Systematische Beobachtung. Zur Untersuchung der aufgeworfenen Fragen erschien die Anwendung einer systematischen Beobachtung mit dem Mittel der Videographie, wie sie im Rahmen der Entwicklungspsychologie häufig gebraucht wird (Mees, 1977, S. 14), als besonders geeignet. Da die physiologischen Auswirkungen der Interventionen an einem ausgewählten Kind von zentralem Interesse waren, bot es sich an, die Studie als Ereignisstichprobe (event sampling) auszurichten. Jede Form der Manipulation, die während des Beobachtungszeitraums am Kind durchgeführt wurde sowie die korrespondierenden Vitalparameterreaktionen (Herzfrequenz, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung), wurden in einem Beobachtungsbogen18 kodiert. Vergleichbar mit Gonsalevs & Mercers Untersuchungsdesign (1993), wurden die benannten Parameter als alleinige Stressindikatoren herangezogen.

Zur Betrachtung des Vitalparameterverlaufs während kindlicher Ruhephasen erfolgte an jedem Beobachtungstag zusätzlich die Aufzeichnung der relevanten Parameter über eine Stunde während eines Zeitraumes, innerhalb dessen am Kind keine Manipulationen vorgenommen wurden. Hierbei wurde darauf geachtet, dass über 20 Minuten vor Beginn des Protokollierens keine ersichtliche Störung des Kindes erfolgte, um die Aufzeichnung von vorangegangenen, aus äußeren Einwirkungen resultierenden Stressreaktionen zu vermeiden. Um einen Einblick in den kindlichen Belastungsverlauf zu erhalten, wurden alle Vitalparameterreaktionen notiert, die sich 10 Minuten vor, während und 15 Minuten nach jeder Manipulation ereignet hatten. Laut Peters (1992) lassen sich Stressreaktionen noch bis zu fünf Minuten nach Manipulationsende beobachten. Aufgrund dieser Zeitverzögerung wurde das fünfminütige Fenster im Anschluss an jede Manipulation gesondert betrachtet und in der Auswertung der Daten dem mittleren Feld (während der Manipulation) zugeordnet.

Bei der Erstellung des Kategoriensystems wurde, um der Vielfältigkeit der zu erwartenden Manipulationen gerecht werden zu können, das bei reduktiven Deskriptionen empfohlene Maximum von 30 Kategorien auf vorerst 38 erweitert (Mees & Selg, 1977, S. 37). Da die Vitalparameterwerte im Minutentakt im Überwachungsmonitor gespeichert wurden, erfolgte eine Kodierung des Handlungsablaufes ebenfalls in diesem Zeitraster. Die Auswahl der Kategorien basiert einerseits auf den im Vorfeld gemachten Beobachtungen während verschiedener Hospitationen auf der Station 107i der Charité, andererseits erfolgte eine Anlehnung an die in der Literatur beschriebenen Handlungen von medizinischen, pflegerischen und sozialen Interaktionen mit dem Kind (Teising, 2001, Dick et al.,1999, Young, 1997, Obladen, 1995, Gonsalevs & Mercer, 1993). Von Interesse waren alle Handlungen, die während des Beobachtungszeitraums im Rahmen von pflegerischen Routinemaßnahmen, medizinischen Interventionen und Elternkontakten am Kind durchgeführten wurden. In der sich anschließenden Tabelle werden die verwendeten 38 Beobachtungskategorien dargestellt. Eine ausführlichere Erläuterung der einzelnen Kategorien befindet sich im Anhang Nr. 14.19

↓77

Tab. 8: Beobachtungskategorien

Beobachtungskategorien

1

Streicheln

14

Entfernen von Klebestreifen

27

Lanzettenstich

2

auf den Oberkörper legen

15

rektale Temperaturmessung

28

Venen-, Arterienpunktion

3

vom Oberkörper nehmen

16

Eincremen

29

Absaugen

4

Massage

17

Elektrodenwechsel

30

Tubus ziehen

5

Vibration

18

Abhören

31

Tubus in die Nase einführen

6

Handauflegen direkt

19

Abtasten

32

Anbringen einer CPAP- Sonde

7

Handauflegen indirekt

20

Ultraschall

33

Aufdecken

8

Heben und Senken der Arme

21

Röntgen

34

Zudecken

9

orale Stimulation

22

Kind aus dem Inkubator nehmen

35

sonstige nicht invasive Manipulation

10

Blutdruckmessung

23

Kind in den Inkubator legen

36

sonstige invasive Manipulation

11

Nahrungsgabe per Sonde

24

Kind wird gedreht

37

keine Manipulation

12

Windeln

25

leichte Lageveränderung

38

Känguruhen

13

Anbringen von Klebestreifen

26

Hochheben des Kindes

Durchführung. Im Vorfeld der Erhebung fanden mehrere Hospitationen auf der Station 107i der Charité statt, um einen Einblick in den stationären Ablauf zu erhalten und die technischen Möglichkeiten zur Durchführung der Studie abzuwägen. Das medizinische Personal wurde durch einen an der Charité arbeitenden und im Forschungsprojekt („Entwicklungsrehabilitation frühgeborener Kinder“) tätigen Arzt auf die Durchführung der Beobachtungsstudie vorbereitet. Zusätzlich wurde über Absicht und Verlauf der Erhebung in Informationszettel berichtet, die auf der Station hinterlegt wurden.

Die Beobachtung des Kindes erfolgte nach der mütterlichen Einwilligung an 25 Tagen, täglich sechs bis sieben Stunden. Die Erhebung fand entweder am Vormittag (08.00 Uhr bis 15.00 Uhr) oder am Nachmittag/ früher Abend (13.00 Uhr bis 19.00 Uhr) statt. Während mit medizinischen Untersuchungen überwiegend am Vormittag gerechnet werden konnte, war die Wahrscheinlichkeit, Elternbesuche oder Fördermaßnahmen beobachten zu können, am Nachmittag größer. Die Datenerhebung begann am zehnten Lebenstag der Kindes (600g) und endete am 49. Lebenstag (1080g). Die Erhebung wurde somit während eines Zeitraums durchgeführt, innerhalb dessen Frühgeborene meist einer intensiven neonatologischen Versorgung bedürfen (Harnack & Koletzko, 1997, S.69).

↓78

Die ursprüngliche Absicht, sowohl die Vitalparameter, als auch das Handling mit Hilfe einer Kamera aufzuzeichnen und später auf einem Bildschirm synchron ablaufen zu lassen, ließ sich nicht verwirklichen. Eine solche isomorphe Deskription wäre nur durch den Einsatz von zwei Kameras ermöglicht worden, deren Aufstellung das Personal jedoch erheblich in seiner Bewegungsfreiheit eingeschränkt hätte. Eine direkte Ableitung der Parameter ließ sich ebenfalls nicht verwirklichen, da sich trotz mehrfacher Versuche des Krankenhaustechnikers, kein Signal aus dem Monitor ableiten ließ.

Aus diesen Gründen schien der Einsatz einer einzigen Kamera, zur alleinigen Aufnahme der Manipulationsvorgänge, angemessen. Die Kamera (Canon MV600) wurde direkt neben dem Inkubator aufgestellt und musste vor dem Beginn jeder Manipulation gestartet werden. Eine enge Absprache mit der zuständigen Pflegerin war aus diesem Grund unerlässlich. Die Vitalparameterreaktionen ließen sich im Anschluss an die Aufzeichnung manuell vom Überwachungsmonitor, der über einen 24-Stundenspeicher verfügte, abtragen. Die Auswertung des Filmmaterials erfolgte nach Abschluss aller Aufnahmen an einem privaten TV-Gerät.

Abb. 7: Untersuchungssituation Foto: M. Wolff

↓79

Statistische Auswertung. Zur Bearbeitung der gewonnenen Daten wurden die in den Beobachtungsbögen notierten Kodierungen in einem ersten Schritt in Exceltabellen übertragen. Die weitere statistische Auswertung erfolgte überwiegend mit Hilfe von SPSS 11. Zur strukturierten Darstellung der Handlungsabläufe konnte die deskriptive Statistik dieses Programms herangezogen werden. Die Berechnung der Schwankungen innerhalb der einzelnen Vitalparameter (Δ HF, Δ SÄ, Δ AF) erfolgte mit Excel. Hierbei erschien es zur Prüfung von H2, H2.1, H2.1.2 und H3.1 angebracht, von den real zu beobachtenden Veränderungen die absoluten Werte zu bilden, um die Ausprägung des gesamten Veränderungsspektrums ersichtlich machen zu können.

Die einzelnen Variablen (HF, SÄ, AF, Δ HF, Δ SÄ, Δ AF) wurden mit Hilfe des Kolmogorov-Smirnov-Anpassungstests auf ihre Normalverteilung hin überprüft. Aufgrund der Ergebnislage und des kleinen Umfangs der Stichprobe wurden zur Hypothesenprüfung nichtparametrische Testverfahren (Friedman-Test und Wilcoxon-Test) herangezogen.

5.4 Ergebnisse

Sabrina musste aufgrund einer Zustandesverschlechterung während des Beobachtungszeitraums erneut kontrolliert beatmet werden.20 Die hiervon betroffenen Beobachtungstage (28.-30. Lebenstag), welche insgesamt 10 Handlungsabläufe umfassten, wurden nicht zur Hypothesenprüfung herangezogen.

↓80

Beobachtete Handlungen. Während des Beobachtungszeitraums von insgesamt 170 Stunden, ließen sich 96 Manipulationsabläufe betrachten, die sechs inhaltlich voneinander abzugrenzenden übergeordneten Handlungsabläufen zugeordnet werden konnten. Auf den Begriff der Kategoriebildung musste in diesem Zusammenhang verzichtet werden, da eine Unterteilung lediglich nach inhaltlichen Schwerpunkten erfolgen konnte und eine hinlängliche Trennschärfe zwischen den Manipulationsabläufe hierdurch nicht immer gegeben war. Während die übergeordneten Handlungsabläufe Physiotherapie und Nahrungsgabe im Hinblick auf die notierten Beobachtungskategorien deutlich von den Übrigen abzugrenzen waren, ließ sich dieses bei den verbleibenden übergeordneten Handlungsabläufen nicht realisieren. So wurden vor dem Hintergrund des „Minimal Handling“ Ansatzes im regelmäßigen Abstand von vier Stunden pflegerische Routinemaßnahmen21 am Kind gebündelt durchgeführt, die in ihrer Gesamtheit als Versorgung bezeichnet wurden. Anstehende medizinische Interventionen, wie Blutabnahmen, Untersuchungen etc., wurden nach Möglichkeit in den Versorgungsablauf integriert, um das Kind zu einem späteren Zeitpunkt nicht erneut stören zu müssen. Der feststehende Begriff „Versorgung“ konnte zur Bezeichnung eines der übergeordneten Handlungsabläufe herangezogen werden, wobei eine Differenzierung zwischen der alleinigen Durchführung von pflegerischen Routinemaßnahmen (Versorgung) und deren Erweiterung durch zusätzliche nicht invasive Untersuchung und invasive Maßnahmen stattfand. Invasive sowie nicht invasive Manipulationen, die sich separat von der Versorgungseinheit ereigneten, wurden zwei weiteren übergeordneten Handlungsabläufen zugeordnet, obgleich die in ihnen vorgenommenen Kodierungen auch im Rahmen der Versorgung auftraten. Handlungsabläufe die unterschiedliche Formen der mütterliche Zuwendung beinhalteten, begannen zum Teil mit der Integration der Mutter in den Versorgungsablauf, sodass sich Känguruheinheiten oder längere Streichelphasen nahtlos an die Versorgung anschlossen und eine getrennte Betrachtung beider Handlungsabläufe in diesen Fällen nicht möglich war. Da der inhaltliche Schwerpunkt jedoch auch hinsichtlich des zeitlichen Umfangs auf der mütterlichen Zuwendung lag, erschien ein eigener übergeordneter Handlungsablauf durchaus berechtigt zu sein.

Im Folgenden wir ein Überblick über die prozentuale Verteilung der übergeordneten Handlungsabläufe gegeben. Den größten Anteil stellte die Nahrungsgaben (35,4%), gefolgt von Handlungen, die sich außerhalb der Versorgung ereigneten und invasive Maßnahmen beinhalteten (19,8%). Versorgungsmaßnahmen wurden am dritt häufigsten beobachtet (18,8%), gefolgt von physiotherapeutischen Behandlungen (11,5%), mütterlicher Zuwendung (9,4%) und außerhalb der Versorgung stattfindenden Handlungen, die keine invasiven Manipulationen umschlossen (5,2%).

Abb. 8: Beobachtete Handlungen im Überblick

↓81

Insgesamt wurden 1738 Kodierungen 22 während der Handlungsabläufe vorgenommen, von denen 88,1% als nicht invasiv beschrieben werden können. Zu den am häufigsten notierten invasiven Maßnahmen23 gehörten das Absaugen (4,4%), die rektale Temperaturmessung (2,4%) sowie die Blutabnahme über Venen- und Arterienpunktionen (2,0%).

Tab. 9:Beobachtete Handlungen insgesamt, unterteilt in invasiv/ non invasiv

Beobachtungskategorien

Häufigkeit
(in Minuten)

Prozent

nicht invasiv gesamt:

1532

88,1

invasiv gesamt:

davon



rektale Temperaturmessung

206

41

11,9

2,4

 

Lanzettenstich

9

,5

 

Venen-, Arterienpunktion

35

2,0

 

Absaugen

76

4,4

 

Tubus ziehen

15

,9

 

Tubus in die Nase einführen

12

,7

 

sonstige invasive Manipulation

18

1,0

 

Gesamt

1738

100,0

 

5.4.1  Strukturierung der Handlungsabläufe

Im Folgenden sollen die sechs übergeordneten Handlungsabläufe dargestellt werden, welche sich aufgrund der unterschiedlichen inhaltlichen Schwerpunkte der einzelnen Vorgänge herauskristallisierten. Zusätzliche Diagramme und Häufigkeitstabellen befinden sich auf der im Anhang befindlichen CD. Tabelle 10 gibt einen Einblick in die Aufteilung der übergeordneten Handlungsabläufe und ihre feinere Differenzierung in untergeordnete Manipulationsabläufe. Sie beinhaltet Informationen über die Häufigkeit und Dauer der Handlungen, die durchschnittliche Länge von Handlungsunterbrechungen, die Anwesenheit der Mutter sowie über die Anzahl der Vorgänge, die am kontrolliert beatmeten Kind durchgeführt wurden. Die Rubrik „Ø-Handlungsdauer in Minuten“ beschreibt den durchschnittlichen Zeitraum, in welchem Manipulationen am Kind zu beobachten waren. Kürzere Pausen von bis zu zwei Minuten fanden hier Berücksichtigung. Längere Unterbrechungen (drei bis zehn Minuten) wurden gesondert in der Spalte „Ø-Handlungspause in Minuten“ aufgenommen. Die Manipulationshandlung galt bei einer länger als 15 Minuten anhaltenden Unterbrechung als beendet.

↓82

In Etappen erfolgende Nahrungsgaben, die nicht unmittelbar in den Manipulationsablauf integriert waren, wurden gesondert betrachtet. Grund hierfür waren die z. T. langen Unterbrechungen (>10 Minuten) zwischen den einzelnen Gaben, welche zu einer Verzerrung der Manipulationslänge geführt hätten. Um eine exakte Beschreibung der Vorgänge zu erhalten, wurden in der Rubrik Nahrungsgabe zusätzlich die Anzahl der Etappen, in denen die Nahrung verabreicht wurde sowie die volle Länge der Unterbrechungszeit notiert.

Tab. 10: Die sechs Beobachtungskategorien und ihre Subkategorien

übergeordnete Handlungsabläufe


N

Ø-Handlungsdauer in Min. (ohne Pausen)

Kürzeste Handlung in Minuten

längste Handlung in Minuten

Ø- Hand-lungspause in Min.

Intubiert

Mit Teilnahme der Mutter

Physiotherapie

separat

6

14,8

12

18

0

1

0

vor der Nahrungsgabe

5

10,4

8

12

0

0

0

insgesamt

11

12,7

Mütterliche Zuwendung

Streicheln, Handauflegen

1

31
(31)*

31

31

10

1

1

Versorgung mit anschließendem Känguruhen

6

102,5
(78,3)*

79
(60)*

134
(90)*

0,6

0

6

Versorgung mit anschließendem Streicheln

2

44
(24,0)*

35

53

12

0

2

insgesamt

9

75,7
(61,0)*

Versorgung

Versorgung

7

25,4

14

36

0

0

0

+ nicht invasive Manipulationen

8

34,5

26

45

0,7

2

2

+ invasive Manipulationen

3

48,6

33

58

10

1

0

insgesamt

18

33,3

Nicht invasive Manipulationen außerhalb der Versorgungseinheit

Lagerung

1

3

3

3

0

0

0

Status

3

5,3

5

6

0

0

0

Röntgen

1

13

13

13

0

0

0

insgesamt

5

6,4

Invasive Manipulationen außerhalb der Versorgungseinheit

Handlungen unter 15 Minuten

13

6

2

13

0,7

1

0

Handlungen über 15 Minuten

6

27,6

16

50

0.8

2

0

insgesamt

19

12,7

Nahrungsgabe

Ø Etappen

separat

2,2

18

4,2

2

9

6,7

0

0

im Anschluss an Manipulationen

2

14

3,4

1

6

4,6

2

0

einlaufend

-

2

16

15

17

insgesamt

34

4,6
(3,8)**

* reine Streichel- bzw. „Känguruhzeit“
** ohne Berücksichtigung der einlaufenden Nahrung

Physiotherapie. Insgesamt ließen sich elf Behandlungen, der sich an der basalen Stimulation orientierenden Physiotherapeutin, beobachten. Die erste Intervention erfolgte am 22. Lebenstag (718g), die letzte wurde am 49.Lebenstag (1080g) aufgenommen. Alle physiotherapeutischen Maßnahmen erfolgten kontinuierlich ohne Unterbrechungen im Handlungsablauf. Sechs der Interventionen erfolgten separat, d.h. nicht vor, während oder im Anschluss an andere Manipulationen. Sie wiesen eine durchschnittliche Länge von 14,4 Minuten auf, wobei die Dauer zwischen 18 Minuten (längste Behandlung) und 12 Minuten (kürzeste Behandlung) schwankte. Im Durchschnitt um 4,4 Minuten kürzer fielen die restlichen fünf Behandlungen aus, die vor der Nahrungsgabe ausgeführt wurden. Sie schwankten zwischen zwölf Minuten (längste Intervention) und acht Minuten (kürzeste Intervention). Die Inhalte der physiotherapeutischen Intervention werden in Abbildung 10 veranschaulicht. Am häufigsten konnte eine indirekte Handauflage (29,6%) gefolgt von der direkten Handauflage (26,1%) beobachtet werden. Diese Berührungsform entspricht dem von Harrison et al. (2000) untersuchten und als förderlich befundenen GHT.24 Eine leichte Lageveränderung wurde am dritt häufigsten notiert (19,7%). Sie beschreibt im Rahmen der Behandlung eine über das langsame Anheben unterliegender Tücher erfolgende, kurzzeitige Dislokation des Kindes.

↓83

Abb. 9:Inhalte der physiotherapeutischen Behandlung

Mütterliche Zuwendung. Diese Rubrik umfasst drei untergeordnete Manipulationsabläufe, die unterschiedliche Formen der sozialen Zuwendung durch die Mutter25 umschreiben. Ein länger andauerndes Streicheln, des im Inkubator liegenden, intubierten Kindes, konnte einmal während des Beobachtungszeitraums aufgezeichnet werden und wurde unter „Streicheln, Handauflegen“ vermerkt. Situationen, in denen die Mutter anwesend war und den Kontakt zum Kind lediglich auf verbaler Ebene aufnahm, wurden nicht berücksichtigt. Insgesamt ließen sich 31 mütterliche, überwiegend streichelnde Berührungen (83,9%) kodieren, die von einer durchschnittlich zehn minütigen Pause unterbrochen wurden. Dem zweiten untergeordneten Manipulationsablauf zugehörige Handlungen, Versorgung mit anschließendem Käng u ruhen, wurden am 37. Lebenstag des Kindes erstmals beobachtet. Die Mutter wurde hierbei in die zuvor stattfindende Versorgung integriert, indem pflegerische Tätigkeiten, wie das Windeln und Eincremen des Kindes sowie die Temperaturmessung, von ihr übernommen wurden. Insgesamt ließen sich sechs, in diesen Manipulationsablauf gehörige Handlungen beobachten, die eine durchschnittliche Länge von 102,5 Minuten aufwiesen. Die reine Känguruhzeit betrug hierbei im Durchschnitt 78,3 Minuten, wobei die kürzeste Dauer bei einer Stunde und die längste bei zwei Stunden und vierzehn Minuten lag. Versorgungen mit Teilnahme der Mutter und sich anschließenden längeren Streichelepisoden, wurden in dem dritten untergeordneten Manipulationsablauf, Versorgung mit anschließendem Streicheln, aufgenommen. Hier wurden zwei Handlungen vermerkt, die sich über 44 Minuten (ø) erstreckten, wobei die streichelnden Berührungen durchschnittlich 24 Minuten andauerten. Insgesamt betrachtet stellten in dem übergeordneten Handlungsablauf mütterliche Zuwendungen das Känguruhen (52,7%) und streichelnde Berührungen (17,9 %) die am häufigsten notierten Handlungen dar.

Abb. 10:Inhalte der mütterlichen Zuwendung

↓84

Versorgung . In dem dritten übergeordneten Handlungsablauf, der Versorgung, ließen sich insgesamt 18 Interventionen vermerken, die in drei untergeordnete Manipulationsabläufe aufgeteilt wurden. Die Versorgung des Kindes (sieben Einträge) umschreibt die im Abstand von ca. vier Stunden stattfindenden, pflegerischen Routinemaßnahmen, welche im Sinne des „Minimal handling“ Ansatzes gebündelt durchgeführt wurden. Sie dauerten durchschnittlich 25,4 Minuten an und umfassten am häufigsten die Maßnahmen Nahrungsgabe (14,0%), Absaugen des Kindes (12,0%), Windeln (8,0%), rektale Temperaturmessung (6,0%), eine leichte Lageveränderung (6,1%) sowie die Blutdruckmessung und einen Wechsel der aufgeklebten Elektroden (jeweils 5,3%).

Diagnostische Handlungen wurden nach Möglichkeit in die Versorgungsphasen integriert, um das Kind nicht in der sich anschließenden Ruhephase zu stören. In den untergeordneten Manipulationsablauf, Versorgung + nicht invasive Maßnahmen, wurden acht Versorgungsvorgänge aufgenommen, die zusätzliche nicht invasive diagnostische Maßnahmen umfassten. Hierzu gehörten überwiegend das Abtasten (6,2%) und Abhören (2,5%) des Kindes sowie Ultraschalluntersuchungen (3,3%). Mit einer durchschnittlichen Länge von 34,5 Minuten dauerten Handlungen dieses untergeordneten Manipulationsablaufes länger an als die reinen Versorgungsphasen (25,4 min.).

In dem untergeordneten Manipulationsablauf Versorgung + invasive Manipulationen wurden drei Versorgungshandlungen aufgenommen, die im Rahmen zusätzlicher Untersuchungen auch invasive Maßnahmen beinhalteten. Mit 48,6 Minuten Handlungszeit wiesen sie die längste durchschnittliche Dauer auf. Invasive Maßnahmen umfassten hierbei überwiegend Venen- und Arterienpunktionen (5,2%) sowie eine Intubation des Kindes (2,6 %), doch auch nicht invasive diagnostische Maßnahmen, wie das Abhören (10, 3%) und Abtasten (5,2%), konnten gehäuft beobachtet werden.

↓85

Die in dem übergeordneten Handlungsablauf Versorgung notierten Handlungen schwankten zwischen 58 Minuten (längste Handlung) und 14 Minuten (kürzeste Handlung). Hierbei stellte die Nahrungsgabe mit (12,0%) die am häufigsten kodierte Beobachtung im Rahmen der Versorgung dar, gefolgt von leichten Lageveränderungen, die mit 8,5% an zweiter Stelle lagen. Das Absaugen (6,5%), Windeln (5,9%) und Abtasten des Kindes (4,4%) wurde ebenfalls gehäuft notiert. Auch die Anzahl kurzer Unterbrechungen innerhalb des Versorgungsablaufs war mit 8,7% relativ hoch.

Die folgende Abbildung 12 gibt einen Überblick über die gesamten Inhalte, die im Rahmen des übergeordneten Handlungsablaufes Versorgung beobachtet werden konnten.

Abb. 11:Inhalte der Versorgung

↓86

Nicht invasive Manipulationen außerhalb der Versorgungseinheit. Auch außerhalb der Versorgung fanden fünf diagnostische Handlungen statt, die keine invasiven Manipulationen beinhalteten. Hierzu gehörte u. a. die Lagerung des Kindes, welche meist erfolgte, sobald länger andauernde Zeichen von Stress zu beobachten waren. Während der Erhebungszeit ließ sich lediglich eine, über drei Minuten andauernde Lagerung aufgezeichnet, die von anderen Handlungen separat durchgeführt wurde. Der zweite untergeordnete Manipulationsablauf beinhaltet die Erhebung des Status. Diese, vordergründig aus dem Abhören und Abtasten des Kindes bestehende Untersuchung, wurde oft in die Versorgung integriert und im Rahmen der Erhebung überwiegend in dem untergeordneten Manipulationsablauf Versorgung + nicht invasive Manipulationen kodiert. Separat war sie drei mal, mit einer durchschnittlichen Länge von 5,3 Minuten, zu beobachten. Eine über 13 Minuten andauernde, nicht an andere Handlungen angeschlossene Röntgenuntersuchung war ebenfalls nur einmalig zu betrachten. Da während der Röntgenaufnahmen die zur Ableitung der Vitalparameter notwendigen Elektroden entfernt werden mussten, eignete sich diese Untersuchung nicht zur Betrachtung der korrespondierenden Vitalparameterreaktionen.

Insgesamt betrachtet stellten leichte Lageveränderungen (18,8%) und das Abtasten des Kindes (18,8%) die häufigsten Vorgänge dieses übergeordneten Handlungsablaufs dar. Abhören und Röntgen wurden ebenfalls verstärkt notiert (jeweils 12,5%). Alle weiteren Handlungen lassen sich der folgenden Abbildung 13 entnehmen.

Abb. 12:Inhalte von außerhalb der Versorgung stattfindenden, nicht invasiven Manipulationen

↓87

Invasive Manipulationen außerhalb der Versorgungseinheit. 19 Handlungen, die invasive Anteile beinhalteten, ließen sich auch außerhalb der Versorgungsphase aufzeichnen. Sie unterschieden sich deutlich in ihrer Länge, sodass es sinnvoll erschien, eine auf der Dauer basierende Unterteilung in zwei untergeordnete Manipulationsabläufe vorzunehmen. 13 Vorgänge mit einer durchschnittlichen Länge von sechs Minuten, ließen sich im untergeordneten Manipulationsablauf Handlungen unter 15 Minuten aufnehmen. Die Handlungsdauer schwankte zwischen zwei und 13 Minuten. Venen- oder Arterienpunktionen konnten hier am häufigsten beobachtet werden (10,7%). Auch die Nahrungsgabe (9,5%) sowie die rektale Temperaturmessung (8,3%) traten häufig auf. Der hohe Anteil von sonstigen nicht invasiven Manipulationen (9,5%) erklärt sich durch das Aufdrücken eines Zellstoffstücks auf die durch die Blutabnahme entstandene Einstichstelle. Für diese Handlung wurde zuvor keine eigene Beobachtungskategorie angelegt.

Sechs der Manipulationen mit invasivem Anteil dauerten länger als 15 Minuten an. Ihre durchschnittliche Länge betrug 27,6 Minuten, wobei die kürzeste Handlung 16 und die längste Handlung 50 Minuten andauerte. Auch hier stellten Venen- oder Arterienpunktionen mit 12,5% den größten Anteil der invasiven Maßnahmen dar. Sehr hoch war neben der Kodierung des Absaugens (9,4%) auch das Auftreten kurzer Handlungsunterbrechungen (15,6%). Die häufige Kodierung von sonstigen nicht invasiven Manipulationen lässt sich auf die Anpassung einer Mütze nach der Extubation sowie auf Abstriche, die im Rahmen der Infektionsdiagnostik getätigt wurden, zurückführen.

Insgesamt betrachtet stellt die Venen- oder Arterienpunktion (10,6%) und das Absaugen des Kindes (9,2%) die am häufigsten beobachteten Vorgänge dar. Handlungsunterbrechungen traten mit 12,5% ebenfalls gehäuft auf. Das Zustandekommen der hohen Werte in der Kategorie sonstige nicht invasive Manipulation wurde bereits erörtert. Sowohl das Anpassen der Mütze, als auch das Nehmen der Abstriche wurde jeweils lediglich im Rahmen eines Handlungsvorgangs aufgezeichnet. Beide Vorgänge erstreckten sich jedoch über einen relativ langen Zeitraum und bewirkten so den Anstieg der Kodierungen.

↓88

Abb. 13: Inhalte von außerhalb der Versorgung stattfindenden Manipulationen

Nahrungsgabe. Die Nahrungsgabe war mit 34 Beobachtungen die am häufigsten kodierte Handlung der Erhebung. Im Abstand von zwei Stunden wurde die Flüssigkeit über eine Sonde in den Magen des Kindes injiziert. Dieses erfolgte in 32 der beobachteten Fälle in mehreren Etappen, die unterschiedlich lang voneinander entfernt waren. 16 Gaben, die unmittelbar in andere Handlungen integriert waren, wurden in diesem übergeordneten Handlungsablauf nicht mehr berücksichtigt. Sie wiesen eine durchschnittliche Länge von 4,2 Minuten auf, wurden in 2,3 Etappen (ø) gegeben und hatten in der Regel Pausen von 5,4 Minuten zwischen den einzelnen Etappen.

Separat erfolgende Nahrungsgaben konnten während der Aufzeichnung in 18 Fällen beobachtet werden. Sie wurden in durchschnittlich 2,2 Etappen verabreicht und erstreckten sich über 4,2 Minuten (ø). Die längste Gabe wurde mit neun Minuten, die kürzeste mit zwei Minuten notiert. Das Injizieren der Flüssigkeit wurde von Pausen unterbrochen, die durchschnittlich 6,7 Minuten betrugen.

↓89

Im Anschluss an andere Handlungsabläufe wurde eine Nahrungsgabe in 16 Fällen kodiert, wobei sich der größte Anteil im Rahmen des übergeordneten Handlungsablaufs Versorgung ereignete. Den vorangegangenen Gaben ähnelnd, erfolgte auch hier die Verabreichung in durchschnittlich zwei Etappen. Die mit 4,6 Minuten (ø) notierten Pausen teilten 14 der durchschnittlich über 3,4 Minuten stattfindenden Gaben, deren Länge zwischen einer und sechs Minuten schwankte.

Zweimal erfolgte die Aufzeichnung einer einlaufenden Nahrungsgabe, bei welcher der Nahrungsbehälter mit einer Schlaufe an der Decke des Inkubators befestigt wurde und so das langsame Einlaufen der Flüssigkeit bewirkte. Bei diesem Vorgang wurde eine durchschnittliche Dauer von 16 Minuten notiert.

Zusammenfassende Betrachtung. Während die Nahrungsgaben die am häufigsten aufgezeichneten Manipulationsform darstellten, waren außerhalb der Versorgung stattfindende, nicht invasive Eingriffe am seltensten zu beobachten (fünf Einheiten). Versorgungseinheiten mit einer sich anschließenden Känguruhphase waren mit 102,5 Minuten (ø) die längsten Ereignisse, gefolgt von Versorgungen, in welche invasive Handlungen integriert wurden (ø 48,6 min.). Die kürzesten Manipulationen hingegen, stellten die Nahrungsgaben dar (ø 3,8 min.).

↓90

Die größte Anzahl unterschiedlicher Handlungen, fand mit der Kodierung von 29 verschiedenen Ereignissen im Rahmen der Versorgung statt. Doch auch während invasiver Maßnahmen, die sich außerhalb der Versorgung ereigneten sowie im Rahmen der mütterlichen Zuwendung, ließen sich annähernd viele Manipulationsformen beobachten (26-27 verschiedene Handlungen). Neben der Nahrungsgabe, die nur eine Manipulationsform beinhaltete, wies die physiotherapeutische Intervention mit neun Handlungsformen, den geringsten Anteil unterschiedlicher Ereignisse auf.

Mit 72,2% (532 Kodierungen) wurden soziale Berührungen26 des Kindes innerhalb des übergeordneten Handlungsablaufs mütterliche Zuwendung am häufigsten notiert. Hierbei ließen sich 52,7% der Ereignisse auf das Känguruhen zurückführen, 17,9% auf streichelnde Berührungen und 1,6% auf eine indirekte Handauflage. Neben dem Känguruhen stellte somit auch die streichelnde Berührung (132 Kodierungen), eine von der Mutter am häufigsten ausgeführte Manipulation dar. Im Rahmen der Physiotherapie, die zu 60,6% (91 Kodierungen) aus sozialen Berührungen bestand und somit an zweiter Stelle lag, nahm das Streicheln nur 2,8% der Handlungen ein. Innerhalb der Versorgung ließen sich 6,9% (38 Kodierungen) als soziale Berührungsformen einstufen, wobei Streicheln mit 3,1% (17 Kodierungen) den größten Anteil darstellte.

5.4.2 Ergebnisse der Hypothesenprüfung

Zur Hypothesenprüfung konnten insgesamt 39 der 96 aufgezeichneten Handlungsabläufe verwendet werden, von denen 14 Manipulationen invasive Handlungen beinhalteten. Folgende Auswahlkriterien fanden Beachtung:

↓91

Die zur Hypothesenprüfung herangezogenen Manipulationen verteilten sich wie in Tabelle 11 dargestellt über die einzelnen übergeordneten Handlungsabläufe.

Tab. 11: Zur weiteren statistischen Untersuchung herangezogene Manipulationen

übergeordneter Handlungsablauf

N

Physiotherapie

5

mütterliche Zuwendung

6

Versorgung (ohne zusätzliche inv. Eingriffe)

5

nicht invasive Manipulationen außerhalb der Versorgungseinheit

3

invasive Manipulationen außerhalb der Versorgungseinheit

13

Nahrungsgabe

7

Gesamt

39

↓92

Im folgenden Abschnitt befindet sich eine ausführliche Darstellung der Hypothesenprüfungsergebnisse.

Zur Prüfung von H1. Auf Grund der Ergebnisse der Signifikanzprüfung, konnte H128 bestätigt werden. Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über die Vitalparameterreaktionen vor, während und nach den 39 Manipulationen.

Tab. 12: Mittelwerte, Standardabweichung und Median der Parameter HF, SÄ und AF,
Ergebnisse der Signifikanzprüfungen

HF-MW
(Schläge / Minute)

Median
HF

SÄ-MW
(%)

Median

AF-MW
(Züge / Minute)

Median
AF

vor der Manipulation

155,62 ± 14,79

156

91,73 ± 3,97

92

38,22 ± 8,63

38

während der Manipulation

157,50 ± 16,63

157

89,39 ± 5,94

90

37,36 ± 6,93

37

nach der Manipulation

158 ± 11,94

157

92,20 ± 3,51

92

39,89 ± 7,81

40

Friedmann Test

0,010**

0,000***

0,000***

Wilcoxon Test
davor/während
während/danach


0,049*
0,022*


0,000***
0,000***


1,93
0,000***

* signifikant, ** sehr signifikant, höchst signifikant ***

↓93

Bei allen Parametern waren signifikante Veränderungen zu beobachten, die sich innerhalb der Herzfrequenz auf p = 0,010, bei der Sauerstoffsättigung auf p = 0,000 und innerhalb der Atemfrequenz auf p = 0,000 beliefen. Während der Manipulationen konnte ein bedeutsamer Anstieg der Herzfrequenz sowie ein Abfall der Sauerstoffsättigung beobachtet werden. Die Herzfrequenz des Kindes blieb auch nach der Intervention auf einem hohen Niveau. Die Atemfrequenz sank während der Manipulationen leicht ab und wies erst nach Beendigung der Maßnahmen einen signifikanten Anstieg auf. Um einen detaillierteren Einblick in die unterschiedlichen Reaktionen innerhalb der einzelnen übergeordneten Handlungsabläufe zu erhalten, wurden diese zusätzlich differenziert betrachtet. Die nachfolgende Tabelle 13 gibt einen Überblick über die Resultate der Testergebnisse, welche im Anschluss ausführlich erörtert werden.

Tab. 13: Nach übergeordneten Handlungsabläufen aufgeteilte Darstellung der Vitalparameterreaktionen und Ergebnisse der Signifikanzprüfung

 

MW vor Manipulation (Median)

MW während Manipulation (Median)

MW nach Manipulation (Median)

Friedman Test: Asymptotische Signifikanz

Wilcoxon Test:
Asymptotische Signifikanz (2- seitig)

     

vor M./ während M.

während M./ nach M.

Physiotherapie

HF
(Schläge/Minute)

150,90
(151)

156,53
(153)

150,86
(148)

0,488

  


(%)

90,94(91)

90,52(91)

91,46(92)

0,567

  

AF
(Atemzüge/Minute)

35,66(35)

37,44(36)

37,50(38)

0,627

  

mütterliche Zuwendung

HF
(Schläge/Minute)

155,53(157,5)

155,13(154,5)

158,83(158)

0,290

  


(%)

94,98(95)

95,05(96)

91,35(92)

0,000***

0,873

0,014*

AF
(Atemzüge/Minute)

38,40(38)

36,85(36)

38,98(39)

0,145

  

Versorgung

HF
(Schläge/Minute)

160,77(161)

168,53(175)

166,27(168)

0,000***

0,010*

0,110


(%)

89,90(89)

88,60(91)

92,23(92)

0,013 **

0,690

0,008**

AF
(Atemzüge/Minute)

41,80(40)

40,25(38)

42,63(43)

0,090

  

nicht inv. M. außerhalb der Versorgungseinheit

HF
(Schläge/Minute)

153,83(156)

157,30(157)

156,00(156)

0,047**

0,066

0,130


(%)

90,03(89)

88,93(90)

93,67(93)

0,000 ***

0,665

0,002**

AF
(Atemzüge/Minute)

35,03(36,5)

36,20(36,5)

39,07(36,5)

0,201

  

inv. M. außerhalb d. Versorgungseinheit

über 15 min.

HF
(Schläge/Minute)

161,13(163)

183,43(185)

167,20(169)

0,000 ***

0,000***

0,000***


(%)

92,63(92)

83,78(86)

92,63(92)

0,000 ***

0,000***

0,000***

AF
(Atemzüge/Minute)

42,53(38)

43,60(41)

40,98(42)

0,167

  

unter 15 min.

HF
(Schläge/Minute)

159,49(161)

161,70(162)

158,98(157)

0,916

  


(%)

91,29(92)

90,42(91)

92,27(92)

0,006 **

0,076

0,012*

AF
(Atemzüge/Minute)

38,81(38)

43,12(41)

41,00(40)

0,038 **

0,011*

0,871

Nahrungsgabe

HF
(Schläge/Minute)

149,39(151)

150,04(149)

153,07(155)

0,026*

0,815

0,028*


(%)

91,72(91)

90,90(91)

92,51(93)

0,046 *

0,249

0,014*

AF
(Atemzüge/Minute)

36,22(36)

36,09(36)

39,41(39)

0,088

  

*signifikant, **sehr signifikant, *** höchst signifikant

Die Herzfrequenz. Signifikante Herzfrequenzveränderungen ließen sich während vier der sieben geprüften übergeordneten Handlungsabläufe verzeichnen. Keine gewichtigen Wechsel traten im Rahmen der Physiotherapie, der mütterlichen Zuwendung sowie bei invasiven Manipulationen außerhalb der Versorgungseinheit auf, die weniger als 15 Minuten andauerten. Während der Versorgung sowie bei nicht invasiven und invasiven Manipulationen außerhalb der Versorgungseinheit, war ein bedeutsamer Parameteranstieg zwischen dem Zeitraum vor der Intervention und der Manipulationsphase zu beobachten. Am deutlichsten trat eine Erhöhung der Herzfrequenz während invasiver Manipulationen auf, die sich außerhalb der Versorgung ereigneten und über 15 Minuten andauerten (Median vor der Manipulation: 163, Median während der Manipulation: 185). Hier war ebenfalls ein signifikanter Abfall der Herzfrequenz zwischen dem Manipulationszeitraum und der sich anschließenden zehnminütigen Ruhephase zu verzeichnen. Eine weitere bedeutsame Veränderung zwischen der Manipulationsphase und der folgenden Ruhezeit ließ sich während der Nahrungsgabe in Form eines Herzfrequenzanstiegs beobachten.

↓94

Den Erwartungen entsprechend, stieg die Herzfrequenz in den meisten Fällen während der Maßnahmen an und sank nach den Eingriffen ab.

Tab. 14: Mittelwerte und Signifikanzen der Herzfrequenz

HF

Versorgung

non inv. M. außerhalb der Versorgung

inv. > 15 min.

Nahrungsgabe

sig. insgesamt

0,000***

0,047*

0,000***

0,026*

sig. davor/ während

0,010**

0,066

0,000***

0,815

sig. während/dan.

0,110

0,130

0,000***

0,025*

MW davor(Median)

160,77(161)

153,83(156)

161,13(163)

149,39

MW während M.(Median)

168,53(175)

157,30(157)

183,43(185)

150,04

MW nach M.(Median)

166,27(168)

156,00(156)

167,20(169)

153,07

*signifikant, **sehr signifikant, *** höchst signifikant

Die Sauerstoffsättigung. Signifikante Veränderungen innerhalb der Sauerstoffsättigung konnten am häufigsten beobacht werden, da sie in sechs der sieben untersuchten übergeordneten Handlungsabläufe eintraten. Lediglich bei der Durchführung physiotherapeutischer Interventionen waren keine bedeutsamen Veränderungen zu vermerken. In allen Fällen traten gewichtige Veränderungen in den Parameterwerten im Vergleich von der Manipulationsphase zum Zeitraum nach der Manipulation auf, wobei in fünf der sieben Fälle ein Anstieg der Sauerstoffsättigung nach der Intervention die signifikante Veränderung bewirkte. In vier Fällen29 überschritt der Sättigungswert nach dem Eingriff den Ausgangswert vor der Manipulation. Wider erwarten sank die Sauerstoffsättigung nur während der invasiven Maßnahmen, die sich außerhalb der Versorgung ereigneten, unter den vor der Manipulation erhobenen Wert. Innerhalb von drei übergeordneten Handlungsabläufen war bereits während der Eingriffe ein bedeutsamer Anstieg des Parameters zu erkennen, in zwei Fällen waren keine Unterschiede ersichtlich.

↓95

Tab. 15: Mittelwerte und Signifikanzen der Sauerstoffsättigung

mütterliche Zuwendung

Versorgung

non inv. M. außerhalb der Versorgung

inv. > 15 min.

inv.< 15 min.

Nahrungsgabe

sig. insgesamt

0,000***

0,013**

0,000***

0,000***

0,006**

0,046**

sig. davor/ während

0,873

0,690

0,665

0,000***

0,076

0,249

sig. während/dan.

0,000***

0,008**

0,002**

0,000***

0,012**

0,014**

MW davor(Median)

94,98(95)

89,90(89)

90,03(89)

92,63(92)

91,29(92)

91,72(91)

MW w. d. Map.(Median)

95,0596

88,6091

88,9390

83,7886

90,4291

90,89(91)

MW n. d. Map. (Median)

91,35(92)

92,23(92)

93,67(93)

92,63(92)

92,27(92)

92,51(93)

*signifikant, **sehr signifikant, *** höchst signifikant

Die Atemfrequenz. Signifikante Veränderungen der Atemfrequenz ließen sich lediglich in Form eines Frequenzanstiegs während invasiver Manipulationen unter 15 Minuten beobachten.

Zur Prüfung von H1.1. 30 In der nachfolgenden Tabelle 16 wird sowohl der Anteil invasiver Handlungen31 als auch der Anteil nicht invasiver aber als besonders belastend beschriebener32 Manipulationen innerhalb der verschiedenen übergeordneten Handlungsabläufe dargestellt.

↓96

Tab. 16: Anteil invasiver und belastender nicht invasiver Manipulationen pro übergeordnetem Handlungsablauf

Übergeordneter Handlungsablauf

Anteil invasiver Handlungen in %

Anteil belastender, nicht invasiver Handlungen in %

Gesamt (invasiv u. nicht invasiv aber belastend)

Physiotherapie

0

0

0

mütterliche Zuwendung

4,9

8,6

13,5

Versorgung

17,2

35,9

53,1

non inv. Manipulation außerhalb d. Versorgung

0

53,2

53,2

inv. Manipulation außerhalb der Versorgung

37,8

12,8

50,6

Nahrungsgabe

0

71,86

71,86

Da Versorgungseinheiten mit 17,2% und invasive Manipulationen außerhalb der Versorgung mit 37,8% den höchsten Anteil invasiver Eingriffe aufwiesen, wurden die Werte dieser Rubriken zur Prüfung von H1.1 mit denen der übrigen übergeordneten Handlungsabläufe verglichen.

Zwischen den beiden Manipulationstypen (hoher/geringer invasiver Anteil im Handlungsablauf) ließen sich während der Intervention signifikante Differenzen nachweisen, wobei innerhalb der Herz- und Atemfrequenz auch vor dem Handlungsbeginn bedeutsame Unterschiede auftraten. Während Handlungsabläufen, die einen hohen Anteil invasiver Maßnahmen beinhalteten, waren innerhalb der drei Parameter die größeren Belastungsreaktionen zu beobachten, da ein stärkerer Anstieg der Herzfrequenz, ein Abfall der Sauerstoffsättigung sowie eine deutlichere, wenn auch nicht signifikante Veränderung in der Atemfrequenz eintrat. H1.1 konnte vor diesem Hintergrund bestätigt werden konnte. Die Sauerstoffsättigung zeigte auch bei Handlungsabläufen mit geringem invasiven Anteil mit p = 0,000 eine vergleichbar starke Veränderung, welche jedoch aus einem Anstieg des Parameters resultierte. Die Ergebnisse des Wilcoxon-Tests werden in den folgenden Tabellen 17 und 18 dargestellt.

↓97

Tab. 17: Wilcoxon-Test: Vergleich der HF, SÄ und AF zwischen stark und gering invasiven Manipulationen

vor der Manipulation

während der Manipulation

nach der Manipulation

HF
hoch invasiver /
gering invasiv


0,000***


0,000***


0,000***


hoch invasiver /
gering invasiv


0,157


0,000***


0,967

AF
hoch invasiver /
gering invasiv


0,000***


0,000***


0,017*

Tab. 18: Wilcoxon-Test: Vergleich zwischen den Vitalparameterreaktionen von Manipulationen mit hohen und geringen invasiven Anteilen

 

vor der Manipulation /
während der Manipulation

während der Manipulation /
nach der Manipulation

Median
davor

Median
während

Median
danach

HF
-invasiv
-gering invasiv


0,000***
0,469


0,000***
0,144


161,50
153


167,60
158


164
155


-invasiv
-gering invasiv


0,000***
0,000***


0,000***
0,000***


92
92


90
94


92
92,5

AF
-invasiv
-gering invasiv


0,107
0,573


0,597
0,000***


39
37


39
38


41
39

Zur Prüfung von H1.2. 33 Mit Ausnahme der Physiotherapie und der mütterlichen Zuwendung wiesen die anderen übergeordneten Handlungsabläufe einen über 50% liegenden Anteil von besonders belastenden Handlungen auf. Hierauf basierend wurden zur Prüfung von H1.2 die beiden benannten übergeordneten Handlungsabläufe mit den Übrigen verglichen. Die beiden Manipulationstypen (hoher/geringer belastender Anteil im Handlungsablauf) unterschieden sich innerhalb der drei Zeitfenster (vor, während und nach der Manipulation) signifikant voneinander. Anhand der Herz- und Atemfrequenzreaktionen war ein besonders deutlicher Unterschied zwischen belastenden und weniger belastenden Handlungen zu verzeichnen, während die Sauerstoffsättigung ähnlich starke Reaktionen aufwies. Da im Rahmen der Handlungsabläufe, die einen höheren Anteil belastender Manipulationen beinhalteten, die stärkeren, für Belastungssituationen als charakteristisch beschriebenen, Veränderungen in den Parameterreaktionen beobachtet werden konnten und sich beide Manipulationstypen während der Handlungsdurchführung signifikant voneinander unterschieden, konnte H1.2 angenommen werden. Die Ergebnisse des Wilcoxon-Tests werden in den nachfolgenden Tabellen 19 und 20 vorgestellt.

↓98

Tab. 19: Wilcoxon-Test: Vergleich der HF, SÄ und AF zwischen stark und gering belastenden Manipulationen

vor der Manipulation

während der Manipulation

nach der Manipulation

HF
belastend /
gering belastend

0,000***

0,012*

0,000***


belastend /
gering belastend

0,003**

0,000***

0,026*

AF
belastend /
gering belastend

0,008**

0,024*

0,011*

Tab. 20: Wilcoxon-Test: Vergleich zwischen den Vitalparameterreaktionen von Manipulationen mit hohen und geringen belastenden Anteilen

 

vor der Manipulation /
während der Manipulation

während der Manipulation /
nach der Manipulation

Median
davor

Median
während

Median
danach

HF
-belastend
-gering belastend


0,000***
0,379


0,000***
0,099


157
153


162
159


160
154


-belastend
-gering belastend


0,000***
0,004**


0,000***
0,000***


91
94


90
94


93
92

AF
-belastend
-gering belastend


0,001***
0,492


0,650
0,500


38
37


39
38


41
38,5

↓99

Zur Prüfung von H2. Durch die Erhebungsergebnisse ließ sich H234 nicht bestätigen, da nicht in allen Parametern bedeutsame Veränderungen zu beobachten waren. So traten innerhalb der Atemfrequenz keine signifikanten Schwankungsveränderungen ein, während bei der Herzfrequenz eine signifikante Verringerung der Schwankungsgröße nach der Beendigung der Maßnahme zu verzeichnen war. Im Rahmen der Sauerstoffsättigung waren während der Handlungsdurchführung signifikant größere Schwankungen zu beobachten als vor oder nach der Manipulation. Die Ergebnisse werden in der nachfolgenden Tabelle 21 dargestellt.

Tab. 21: Mittelwerte, Standardabweichung, Median und Ergebnisse der Signifikanzprüfungen der Schwankungen innerhalb der HF, SÄ und AF

 

DHF
(Schläge /Minute)

Median
DHF

DSÄ
(%)

Median
DSÄ

DAF
(Züge/Minute)

Median
DAF

vor der Manipulation

6,38 ± 6,41

5

2,13 ± 2,16

1

6,81 ± 6,28

5

während der Manipulation

7,53 ± 9,26

5

2,86 ± 3,14

2

6,17 ± 4,81

5

nach der Manipulation

3,51 ± 5,96

4

1,98 ± 4,25

1

6,29 ± 5,41

5

Friedmann Test

0,006**

 

0,000***

 

0,636

 

Wilcoxon-Test
davor/während
während/danach


0,196
0,000***

 


0,000***
0,000***

   

** sehr signifikant, höchst signifikant ***

Eine nach übergeordneten Handlungsabläufen unterteilte Betrachtung der einzelnen Vitalparameterreaktionen schien auch hier interessant zu sein. Die Ergebnisse werden in der nachfolgenden Tabelle 22 dargestellt und im Anschluss ausführlich betrachtet.

↓100

Tab. 22: Nach übergeordneten Handlungsabläufen aufgeteilte Darstellung der Schwankungsmittelwerte (absolute Werte) und Ergebnisse der Signifikanzprüfung

 

MW vor Manipulation
(Median)

MW während Manipulation
(Median)

MW nach Manipulation
(Median)

Friedman Test:
Asymptotische
Signifikanz

Wilcoxon Test:
Asymptotische Signifikanz
(2-seitig)

     

vor M./ während M.

während M./ nach M.

Physiotherapie

Δ HF

8,22
(6)

7,93
(6)

8,22
(5)

0,334

  

Δ SÄ

3,13
(2)

1,96
(2)

1,76
(1)

0,006**

0,002**

0,532

Δ AF

6,62
(6)

6,76
(5)

5,82
(5)

0,851

  

mütterliche Zuwendung

Δ HF

6,07
(4)

6,26
(5)

4,78
(4)

0,690

  

Δ SÄ

1,91
(1)

1,56
(1)

2,26
(2)

0,161

  

Δ AF

6,96
(6)

6,91
(6)

7,98
(6)

0,546

  

Versorgung

Δ HF

5,78
(5)

9,78
(7)

4,25
(4)

0,050*

0,049*

0,003**

Δ SÄ

1,86
(1)

2,97
(2,5)

1,33
(1)

0,048**

0,050*

0,000***

Δ AF

8,64
(8)

6,19
(4)

5,50
(4)

0,132

  

nicht inv. M. außerhalb der Versorgungseinheit

Δ HF

7,41
(7)

6,15
(5)

5,96
(3)

0,010**

0,75

0,580

Δ SÄ

2,85
(2)

2,93
(3)

1,37
(1)

0,009**

0,830

0,001***

Δ AF

3,41
(2)

5,85
(5)

6,37
(4)

0,035*

0,081

0,458

inv. M. außerhalb d. Versorgungseinheit

über 15 min.

Δ HF

6,39
(4)

7,56
(3)

2,81
(2)

0,008**

0,702

0,008**

Δ SÄ

2,19
(2)

4,89
(3,5)

1,56
(1)

0,001***

0,002**

0,000***

Δ AF

9,19
(8)

7,68
(6,5)

6,96
(5,5)

0,978

  

unter 15 min.

Δ HF

5,22
(4)

10,05
(7)

5,10
(4)

0,001***

0,002**

0,000***

Δ SÄ

1,86
(2)

2,96
(2)

2,58
(1)

0,005**

0,002**

0,000***

Δ AF

5,73
(4)

6,12
(5)

5,86
(4)

0,251

  

Nahrungsgabe

Δ HF

11,43
(5)

7,98
(4)

5,43
(3)

0,157

  

Δ SÄ

1,71
(1)

2,37
(2)

1,78
(1)

0,293

  

Δ AF

7,44
(6)

8,17
(8)

6,39
(5)

0,338

  

*signifikant, **sehr signifikant, *** höchst signifikant

Die Herzfrequenz. Bedeutsame Veränderungen in den Schwankungen der Herzfrequenz konnten innerhalb der übergeordneten Handlungsabläufe Versorgung und nicht invasive sowie invasive Manipulationen außerhalb der Versorgungseinheit (über 15 Minuten und unter 15 Minuten) festgestellt werden. Während der Versorgung traten signifikant größere Schwankungen der HF auf als vor und nach der Intervention. Während bei länger andauernden invasiven Maßnahmen eine signifikante Abnahme der Schwankungsbreite nach der Manipulationsphase zu beobachten war, zeigten sich bei invasiven Maßnahmen unter 15 Minuten Länge in beiden Bereichen gewichtige Veränderungen. Hier stieg die mittlere Schwankungsbreite vor der Manipulation (Median: 4) während der Manipulation an (Median 7), um nach der Beendigung der Maßnahme zum Ausgangsniveau zurückzukehren. Insgesamt betrachtet konnten innerhalb der HF-Schwankungen jedoch keine regelmäßigen Tendenzen aufgezeigt werden, da die Veränderungen zwischen den drei Zeitabschnitten (vor, während, und nach der Manipulation) sehr unterschiedlich ausfielen.

Tab. 23: Mittelwerte und Signifikanzen der Δ Herzfrequenz

Δ HF

Versorgung

non inv. M. außerhalb der Versorgung

inv. > 15 min.

inv.<15 min.

sig. insgesamt

0,050*

0,010**

0,008**

0,001***

sig. davor/ während

0,049*

0,75

0,702

0,002**

sig. während/
danach

0,003**

0,58

0,008**

0,000***

MW vor d. Map. (Median)

5,78
(5)

7,41
(7)

6,39
(4)

5,22
(4)

MW w.d. Map. (Median)

9,78
(7)

6,15
(5)

7,56
(3)

10,05
(7)

MW n. d. Map. (Median)

4,25
(4)

5,96
(3)

2,81
(2)

5,10
(4)

*signifikant, **sehr signifikant, *** höchst signifikant

↓101

Die Sauerstoffsättigung. Auch bei der Betrachtung der Parameterschwankungen konnten die häufigsten signifikanten Veränderungen innerhalb der Sauerstoffsättigung verzeichnet werden. Mit Ausnahme der übergeordneten Handlungsabläufe mütterliche Zuwendung und Nahrungsgabe waren in den übrigen Rubriken bedeutsame Wechsel in der Schwankungsbreite zu beobachten. Innerhalb der Rubrik Physiotherapie nahm die Schwankungsbreite während der Manipulation signifikant ab und blieb auch nach der Beendigung der Handlung auf einem niedrigeren Niveau als zum Ausgangszeitpunkt. In allen übrigen Rubriken trat im Vergleich zur vorangegangenen Ruhephase ein Anstieg der Schwankungsbreite auf, der lediglich bei nicht invasive Manipulationen außerhalb der Versorgung keinen signifikanten Unterschied aufwies. Nach Beendigung der Manipulation ließ sich bei diesen übergeordneten Handlungsabläufen ein signifikantes Absinken der Schwankungsbreite beobachten.

Insgesamt betrachtet sank die Sauerstoffsättigungsschwankung bei vier der übergeordneten Handlungsabläufe nach dem Interventionsende unter ihren Ausgangswert vor dem Manipulationsbeginn.

Tab. 24: Mittelwerte und Signifikanzen der Δ Sättigung

Δ SÄ

Physiotherapie

Versorgung

non inv. Manip. außerh. d. Versorgung

inv. > 15 min.

inv.< 15 min.

sig. insgesamt

0,006**

0,048**

0,009**

0,001***

0,005**

sig. davor/ während

0,002**

0,050*

0,830

0,002**

0,002**

sig. während/dan.

0,532

0,000***

0,001***

0,000***

0,000***

MW davor (Median)

3,13
(6)

1,86
(1)

2,85
(2)

2,19
(2)

1,86
(2)

MW w. d. Map. (Median)

1,96
(6)

2,97
(2,5)

2,93
(3)

4,89
(3,5)

2,96
(2)

MW n. d. Map. (Median)

1,76
(5)

1,33
(1)

1,37
(1)

1,56
(1)

2,58
(1)

*signifikant, **sehr signifikant, *** höchst signifikant

↓102

Die Atemfrequenz. Bei der Betrachtung dieses Parameters ließ sich auch im Hinblick auf bedeutsame Schwankungen die geringste Anzahl auffälliger Veränderungen verzeichnen. So war lediglich im Rahmen nicht invasive Manipulationen außerhalb der Versorgung eine signifikante Veränderung nachzuweisen. Während der Median der Schwankungsbreite vor der Manipulation bei zwei lag, stieg er während der Handlung auf fünf an, um nach dem Eingriff auf den Wert von vier leicht abzusinken.

Zur Prüfung von H2.1.35 Hinsichtlich der Schwankungsbreite unterschieden sich stark invasive und gering invasiven Maßnahmen innerhalb der Herzfrequenz und der Sauerstoffsättigung, nach und während der Intervention signifikant voneinander. Im Rahmen der Atemfrequenz konnte jedoch in keinem der drei Zeitfenster ein bedeutsamer Unterschied festgestellt werden. Die in der Hypothese formulierte Erwartung vom Auftreten größerer Schwankungen während der Maßnahmen, die einen großen Anteil invasiver Handlungen beinhalten, ließ sich nicht bestätigen, da lediglich innerhalb der Sauerstoffsättigung das erwartete Phänomen eintrat. Vor diesem Hintergrund konnte H2.1 nicht aufrechterhalten werden. Die Ergebnisse des Wilcoxon-Tests sind in den Tabellen 25 und 26 ersichtlich.

Tab. 25: Wilcoxon-Test: Vergleich der HF, SÄ und AF-Schwankungen zwischen stark und gering invasiven Manipulationen

 

vor der Manipulation

während der Manipulation

nach der Manipulation

DHF
hoch invasiver /
gering invasiv

0,016*

0,019*

0,028*

DSÄ
hoch invasiver /
gering invasiv

0,408

0,000***

0,034*

DAF
hoch invasiver /
gering invasiv

0,384

0,724

0,467

↓103

Tab. 26: Wilcoxon-Test: Vergleich zwischen den HF, SÄ und AF-Schwankungen von Manipulationen mit hohen und geringen invasiven Anteilen

 

vor der Manipulation /
während der Manipulation

während der Manipulation /
nach der Manipulation

Median

davor

Median

während

Median

danach

DHF
-invasiv
-gering invasiv


0,250
0,770


0,002*
0,061


4
5


5
5


3
4

DSÄ
-invasiv
-gering invasiv


0,000***
0,383


0,000***
0,031


1
1


2
1


1
1

DAF
-invasiv
-gering invasiv


0,248
0,644


0,235
0,787


5
5


5
5


4
6

Zur Prüfung von H2.2 36. Wie in den nachfolgenden Ergebnistabellen zu erkennen ist, ließen sich auch zwischen weniger stark und stark belastenden Situationen nur innerhalb der Herzfrequenz und der Sauerstoffsättigung signifikante Unterschiede während der Manipulation nachweisen, wobei auch nach der Beendigung des Eingriffs in den beiden benannten Parametern bedeutsame Differenzen zwischen den Manipulationstypen auftraten. Die Erwartung vom Auftreten größeren Schwankungen während der Maßnahmen, die einen großen Anteil belastender Handlungen beinhalten, konnte nicht bestätigt werden. Aufgrund der vorliegenden Ergebnisse ließ sich H2.2 ebenfalls nicht aufrechterhalten.

Tab. 27: Wilcoxon-Test: Vergleich der HF, SÄ und AF-Schwankungen zwischen stark und gering belastenden Manipulationen

 

vor der Manipulation

während der Manipulation

nach der Manipulation

DHF
belastend / gering belastend

0,576

0,001***

0,010**

DSÄ
belastend / gering belastend

0,297

0,000***

0,001***

DAF
belastend / gering belastend

0,710

0,999

0,330

↓104

Tab. 28: Wilcoxon-Test: Vergleich zwischen den HF, SÄ und AF-Schwankungen von Manipulationen mit hohen und geringen belastenden Anteilen

 

vor der Manipulation /
während der Manipulation

während der Manipulation /
nach der Manipulation

Median
davor

Median
während

Median
danach

DHF
-belastend
-gering belastend


0,149
0,401


0,000***
0,900


5
4


5
5


4
4

DSÄ
-belastend
-gering belastend


0,000***
0,000***


0,000***
0,007**


1
2


2
1


1
2

DAF
-belastend
-gering belastend


0,304
0,486


0,908
0,268


5
6


5
5


5
5,5


Zur Prüfung von H.3. Während der Manipulationsphase lassen sich, im Vergleich zur einstündigen Ruhephase, stärkere Belastungsreaktionen im Sinne eines Anstieges von Herz- und Atemfrequenz sowie eines Sauerstoffsättigungsabfalls beobachten, wodurch H337 bestätigt werden konnte. In Tabelle 29 werden die deskriptiven Werte der einzelnen Vitalparameter während der Manipulation denen der Ruhephase gegenübergestellt. Die Ergebnisse, der mit dem Wilcoxon-Test vorgenommenen Signifikanzprüfung, sind in Tabelle 30 ersichtlich.

Tab. 29: Gegenüberstellung: Werte der Ruhephase/ während der Manipulation erhobene Werte

 

N

MW

Standardabweichung

Minimum

Maximum

Perzentile

25.

Median

75.

HF während Manipulation

1236

160,29

14,99

158,00

206,00

151

160

169

SÄ während Manipulation

1236

91,54

5,22

56,00

100,00

89

93

95

AF während Manipulation

1236

39,50

8,84

20,00

99,00

34

38

44

HF Ruhephase

1555

153,50

13,73

139,00

203,00

144

154

162

SÄ Ruhephase

1555

93,05

3,62

75,00

100,00

91

94

96

AF Ruhephase

1555

38,89

12,58

12,00

97,00

30

37

45

↓105

Tab. 30: Wilcoxon-Test: Vitalparameter während der Ruhephase / Vitalparameter während der Manipulation

 

Ruhephase HF /
HF während der Manipulation

Ruhehase SÄ /
SÄ während der Manipulation

Ruhephase AF /
AF während der Manipulation

Z

-12,625(a)

-3,702(b)

-5,148(a)

Asymptotische Signifikanz (2-seitig)

,000

,000

,000

a Basiert auf positiven Rängen, b Basiert auf negativen Rängen.

Es schien ebenfalls interessant, die Werte der täglich über eine Stunde erhobenen Ruhephase mit denen der zehnminütigen Phase vor dem Manipulationsbeginn zu vergleichen. Die Ergebnisse sind in den nachfolgenden Tabellen 31 und 32 dargestellt. Bei der Betrachtung der Werte fällt auf, dass mit Ausnahme der Herzfrequenz signifikante Veränderungen innerhalb der übrigen beiden Parameter auftraten.

↓106

Tab. 31: Gegenüberstellung: Werte der Ruhephase/ vor der Manipulation erhobene Werte

 

N

MW

Standardabweichung

Minimum

Maximum

Perzentile

25.

Median

75.

HF vor der Manipulation

390

155,61

14,79

154,00

208,00

146

156

166

SÄ vor der Manipulation

390

91,72

3,96

78,00

100,00

89

92

95

AF vor der Manipulation

390

38,22

8,62

18,00

86,00

32

38

43

HF Ruhephase

1555

153,50

13,73

139,00

203,00

144

154

162

SÄ Ruhephase

1555

93,06

3,62

75,00

100,00

91

94

96

AF Ruhephase

1555

38,89

12,58

12,00

97,00

30

37

45

Tab. 32: Wilcoxon-Test: Vitalparameter während der Ruhephase / Vitalparameter vor der Manipulation

 

Ruhep. HF -
HF vor der Manipulation

Ruhep. SÄ -
SÄ vor der Manipulation

Ruhep. AF -
AF vor der Manipulation

Z

-,685(a)

-2,399(a)

-4,567(a)

Asymptotische
Signifikanz (2-seitig)

,494

,016

,000

a basiert auf positiven Rängen, b Basiert auf negativen Rängen.

Zur Prüfung von H3.1. Wie die nachfolgenden Tabellen 33 und 34 veranschaulichen, lassen sich sowohl bei der Sauerstoffsättigung als auch innerhalb der Herzfrequenz keine bedeutenden Veränderungen in den Vitalparameterschwankungen beobachten, weshalb H3.138 nicht aufrechterhalten werden kann. Lediglich im Rahmen der Atemfrequenz traten während der Ruhephase signifikant größere Schwankungen innerhalb des Parameters auf.

↓107

Tab. 33: Gegenüberstellung: Schwankungen innerhalb der Ruhephase/ während der Manipulation erhobene Schwankungen (absolute Werte der Schwankungen)

 

N

MiW

Standardabweichung

Minimum

Maximum

Perzentile

25.

Median

75.

DHF während Manipulation

1236

7,26

7,81

,00

68,00

2

5

9

DSÄ während Manipulation

1236

2,32

2,67

,00

32,00

1

2

3

DAF während Manipulation

1236

6,63

5,72

,00

52,00

2

5

9

DHF Ruhephase

1554

7,87

7,33

,00

48,00

2

6

11

DSÄ Ruhephase

1554

2,38

2,34

,00

20,00

1

2

3

DAF Ruhephase

1554

10, 58

8,71

,00

50,00

4

8

15

Tab. 34: Wilcoxon-Test: Schwankungen während der Ruhephase / Schwankungen während der Manipulation

 

Ruhephase DHF -
DHF während Manipulation

Ruhephase DHF. -
DSÄ während Manipulation

Ruhephase DHF -
DAF während Manipulation

Z

-1,679(a)

-1,479(a)

-13,093(a)

Asymptotische Signifikanz (2-seitig)

,093

,139

,000

a Basiert auf positiven Rängen, b Basiert auf negativen Rängen.

Bei der Betrachtung der Parameterschwankungen wurden die Werte der einstündigen Ruhephase zusätzlich mit denen der zehn minütigen Phase vor dem Manipulationsbeginn verglichen. Die Resultate sind in den Tabellen 35 und 36 ersichtlich. Auch hier war die Atemfrequenz der einzige Parameter, innerhalb dessen signifikant größere Schwankungen während der Ruhephase zu beobachten waren.

↓108

Tab. 35: Gegenüberstellung: Schwankungen innerhalb der Ruhephase/ vor der Manipulation erhobene Schwankungen

 

N

MW

Standardabweichung

Minimum

Maximum

Perzentile

25.

Median

75.

DHF Ruhephase

1554

7,87

7,33

,00

48,00

2

6

11

DSÄ Ruhephase

1554

2,38

2,34

,00

20,00

1

2

3

DAF Ruhephase

1554

10,58

8,71

,00

50,00

4

8

15

DHF vor der Manipulation

351

6,68

7,40

,00

49,00

2

5

9

DSÄ vor der Manipulation

351

2,12

2,15

,00

12,00

1

1

3

DAF vor der Manipulation

351

6,81

6,29

,00

45,00

2

5

10

Tab. 36: Wilcoxon-Test: Schwankungen während der Ruhephase / Schwankungen vor der Manipulation

 

DHF vor der Manipulation -
DHF Ruhephase

DSÄ vor der Manipulation -
DSÄ Ruhephase

DAF vor der Manipulation -
DAF Ruhephase

Z

-,529(a)

-,671(b)

-7,810(a)

Asymptotische Signifikanz (2-seitig)

,597

,502

,000

a Basiert auf positiven Rängen, b Basiert auf negativen Rängen

5.4.3 Mittlere Sauerstoffsättigungsverläufe

↓109

Da sich im Sättigungsverlauf am häufigsten signifikante Schwankungs- und Mittelwertsveränderungen beobachten ließen, sollen stellvertretend die gemittelten Verlaufskurven39 dieses Parameters für die einzelnen übergeordneten Handlungsabläufe vorgestellt werden. Detaillierte Kurvenbeschreibungen der Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz jeder der 39 zur Hypothesenprüfung herangezogenen Manipulationen, befinden sich auf der im Anhang befindlichen CD.

Abb. 14: Physiotherapie, mittlere Verlaufkurve der SÄ

Abb. 15: Mütterliche Zuwendung, mittlere Verlaufskurve der SÄ

↓110

Abb. 16: Versorgung, mittlere Verlaufskurve der SÄ

Abb. 17: Nicht invasive Manipulationen außerhalb der Versorgung, mittlere Verlaufskurve der SÄ

Abb. 18: Invasive Manipulationen außerhalb der Versorgung >15 Minuten mittlere Verlaufskurve der SÄ

↓111

Abb. 19: Invasive Manipulationen außerhalb der Versorgung <15 Minuten, mittlere Verlaufskurve der SÄ

Abb. 20: Nahrungsgabe, mittlere Verlaufskurve der SÄ

5.4.4 Vitalparameterreaktionen während der Ruhephase

Abbildung 22 stellt die Mittelwerte der Vitalparameter dar, die an jedem der 25 Erhebungstage während einer einstündigen Ruhephase protokolliert wurden. Da häufig kleinere Manipulationen am Kind vorgenommen wurden40 war es überwiegend nicht möglich, die Aufzeichnung am Stück vorzunehmen.

↓112

Abb. 21: Mittelwerte der HF, SÄ und AF während der Ruhephasen über 25 Erhebungstage

Der Mittelwert der Herzfrequenz betrug bei einer Standardabweichung von 13,73, 153,50 Schläge pro Minute (Median: 154, Minimum:139, Maximum: 203). Die Werte befanden sich überwiegend (68,7%) in dem von Vogtmann mit 120-160 Schläge pro Minute beschriebenen Normbereich.41

Der Mittelwert der Sauerstoffsättigung betrug 93,05 % (Median: 94, Minimum: 75 Maximum: 100), bei einer Standardabweichung von s = 3,63. 15,1% der Werte lagen unter 90 während eine Sauerstoffsättigung von 100 mit 2,6% relativ selten zu verzeichnen war. 95 stellten den mit 13,2% am häufigsten beobachteten Wert dar.

↓113

Die Atemfrequenz wies bei einer Standardabweichung von 12,57 einen Mittelwert von 38,90 Atemzügen in der Minute auf (Median: 37, Minimum: 12, Maximum: 97). 90,4% der Werte lagen außerhalb des von Hoehl (1995) für Frühgeborene angegebenen Normbereichs von 50-60 Atemzüge pro Minute. So lagen 85,1% der Werte unter und 5,3% der Werte über dem Normbereich.

Nachfolgende Abbildung stellt exemplarisch den Parameterverlauf während einer einstündigen Ruhephase dar. Hierfür wurde die Protokollierung vom 06.12.04 herangezogen, deren Mittelwerte den im Durchschnitt errechneten Vitalparameterwerten während der Ruhezeit am ähnlichsten waren.

Abb. 22: Vitalparameterverlauf über eine einstündige Ruhephase am 06.12.2004


Fußnoten und Endnoten

13  Siehe Abschnitt 3.2.1, Abfall der Sauerstoffsättigung, Anstieg von Herz- und Atemfrequenz

14  Siehe Kapitel 3.2.1, Abfall der Sauerstoffsättigung, Anstieg von Herz- und Atemfrequenz

15  Der neonatologische Intensivbereich der Charité unterteilt sich in die Stationen 107i und 108i. Die gesundheitlich stabileren Kinder werden auf der zuletzt genannter Station betreut. Das beschriebene Untersuchungsdesign lässt sich lediglich auf Station 107i durchführen, da die Frühgeborenen auf Station 108i während entscheidender Manipulationen aus dem Wärmebett genommen werden. Elektroden, über welche eine Vitalparameterableitung erfolgt, werden hierbei entfernt. Eine kontinuierliche Betrachtung der physiologischen Reaktionen ist daher, ohne einen zusätzlichen Eingriff ins Geschehen, nicht möglich.

16  Ausschluss von: Infektionen, der Notwendigkeit von operativen Eingriffen, intrakranielle Blutungen, künstliche Beatmung

17  26 Wochen und 2 Tage

18  Siehe Anhang Nr. 13.

19  Eine Optimierung der benannten Beobachtungskategorien erfolgte im Anschluss an die Auswertung. Einen Einblick in die Verteilung der Kodierungen gibt die Häufigkeitstabelle im Anhang (CD). Das auf ihr basierende optimierte und auf 30 Kategorien verkürzte Beobachtungssystem, ist im Anhang Nr. 15 ersichtlich.

20  Siehe Abschnitt 1.2

21  Windeln, Temperaturmessung, Absaugen, Lagern, Nahrungsgabe

22  Diese Zahl umfasst die beobachteten Handlungen, nicht die Aufzeichnung der Vitalparameter. Sie beinhaltet nicht die Kategorie 37 (keine Manipulation)

23  als invasive Maßnahmen werden in diesem Zusammenhang alle Vorgänge verstanden, bei denen aus medizinischen oder pflegerischen Gründen Gegenstände in das Kind eingeführt werden müssen, (Thermometer, Sonden, Tubus) oder die Integrität der Haut verletzt wird (Venen- Arterienpunktion, Lanzettenstich).

24  Siehe 1.4.2: Maßnahmen für Frühgeborene

25  Die Rubrik bezieht sich aufgrund der Beobachtungen ausschließlich auf die Mutter, da der Vater des Kindes an keinem Tag der Aufzeichnung anwesend war.

26  Notierte soziale Berührungen: Streicheln, Handauflegen (direkt und indirekt), Massage, Känguruhen

27  Handlungen, mit sich anschließenden in größeren Etappen erfolgenden Nahrungsgaben, wurden aussortiert.

28  H1:Erfolgt eine Manipulation am frühgeborenen Kind, so lassen sich gegenüber der vorangegangenen Ruhezeit (10 Minuten vor der Manipulation) und den nachfolgenden 10 Minuten signifikante Veränderung in den Vitalparametern Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz beobachten.

29  Nahrungsgabe, nicht invasive Manipulation außerhalb der Versorgung, Versorgung, Physiotherapie

30  H.1.1: Erfolgen Manipulationen am frühgeborenen Kind, die zu einem großen Anteil invasive Maßnahmen beinhalten, so lassen sich während der Manipulation im Vergleich zu Maßnahmen mit geringem bis keinem invasiven Anteil stärkere Vitalparameterveränderungen (Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz) beobachten.

31  zur Definition invasiver Handlungen siehe S.72

32  siehe Young 1997, S. 45f, dargestellt auf S.62 dieser Arbeit

33  H1.2: Erfolgen Manipulationen am frühgeborenen Kind, die zu einem großen Anteil belastende (invasive und als besonders belastend beschriebene nicht invasive) Maßnahmen beinhalten, so lassen sich während der Manipulation im Vergleich zu Maßnahmen mit geringerem bis keinem belastenden Anteil stärkere Reaktionen in den Vitalparametern (Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz) beobachten.

34  H2: Erfolgt eine Manipulation am frühgeborenen Kind, so lassen sich gegenüber der vorangegangenen Ruhezeit (zehn Minuten vor der Manipulation) und den nachfolgenden zehn Minuten signifikante Veränderung in den Schwankungen innerhalb der Vitalparameter Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz beobachten.

35  H2.1Erfolgen Manipulationen am frühgeborenen Kind, die zu einem großen Anteil invasive Maßnahmen beinhalten, so lassen sich während der Manipulation im Vergleich zu Maßnahmen mit geringem bis keinem invasiven Anteil stärkere Schwankungen innerhalb der Vitalparameter (Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz) beobachten.

36  H2.2 Erfolgen Manipulationen am frühgeborenen Kind, die zu einem großen Anteil belastende (invasive und als besonders belastend beschriebene nicht invasive) Maßnahmen beinhalten, so lassen sich während der Manipulation im Vergleich zu Maßnahmen mit geringerem bis keinem belastenden Anteil stärkere Schwankungen innerhalb der Vitalparameter (Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz) beobachten.

37  H3: Erfolgen Manipulationen am Kind, so lassen sich im Vergleich zu einer über eine Stunde andauernden Ruhephase des Kindes (letzte Störung des Kindes mindestens 20 Minuten vor Aufzeichnungsbeginn) deutlich stärkere Belastungsreaktionen in den kindlichen Vitalparametern erkennen.

38  H3.1: Erfolgen Manipulationen am Kind, so lassen sich im Vergleich zu einer über eine Stunde andauernden Ruhephase des Kindes (letzte Störung des Kindes mindestens 20 Minuten vor Aufzeichnungsbeginn) deutlich stärkere Schwankungen in den kindlichen Vitalparametern erkennen.

39  Aus allen Manipulationen einer Kategorie, die zur Hypothesenprüfung herangezogen wurden, gebildeten mittleren Parameterverläufe. (Zehn Minuten vor, während und 15 Minuten nach der Manipulation)

40  z.B. kurzes Streicheln als Reaktion des Pflegepersonals auf auffällige Schwankungen in den kindlichen Parametern

41  Siehe auch Häufigkeiten HF, SÄ, AF in der Ruhephase, im Anhang, CD



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23.11.2006