6 Fazit

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Im nachfolgenden Abschnitt erfolgt eine kritischen Ergebnisinterpretation und zusammenfassende Betrachtung der Erhebungsergebnisse. Auf Aspekte des stationären Ablaufes und Schwierigkeiten, die bei der Umsetzung der Beobachtungsstudie auftraten sowie auf die hieraus resultierenden Vorschläge für Aufbau und Zielstellung weiterführender Forschungsansätze wird in den sich anschließenden Abschnitten eingegangen.

Durch die Einzelfallstudie konnte ein Einblick in die an einem sehr früh geborenen Kind in den ersten Lebenswochen durchgeführten Manipulationen gegeben werden. Die 96 aufgezeichneten Interventionen ließen sich in sechs inhaltlich voneinander abzugrenzende übergeordnete Handlungsabläufe unterteilen, von denen die Nahrungsgabe mit 35,4% die am häufigsten beobachtete Handlung darstellte, gefolgt von invasiven Eingriffen, welche sich außerhalb der Versorgungseinheit ereigneten (19,8%). Von allen kodierten Handlungen waren 88,1% nicht invasive Maßnahmen. Die längsten Interaktionen ließen sich mit durchschnittlich 102,5 Minuten innerhalb des übergeordneten Handlungsablaufes der mütterlichen Zuwendung beobachten, während die kürzesten übergeordneten Handlungsabläufe, mit durchschnittlich 3,8 Minuten, die Nahrungsgaben darstellten. Im Rahmen der Versorgung wurde die größte Anzahl unterschiedlicher Handlungen zusammengefasst, während neben der Nahrungsgabe die physiotherapeutischen Intervention den geringsten Anteil verschiedener Manipulationen beinhalteten.

H142 konnte im Rahmen der Beobachtungsstudie bestätigt werden, da bei der zusammengefassten Betrachtung aller 39 geeigneten Manipulationen, signifikante Veränderungen der Vitalparameter zwischen den drei Zeitfenstern (vor, während und nach der Manipulation) zu beobachten waren (Herzfrequenz: p = 0,010, Sauerstoffsättigung: p = 0,000, Atemfrequenz: p = 0,000). Anders als bei der von Gonsalves und Mercer (1993) durchgeführten Studie, sank die Herzfrequenz auch nach Beendigung der Manipulationen nicht ab, sondern blieb auf einem hohen Niveau, was im Sinne einer länger andauernden Stressreaktion interpretiert werden kann. Auch die Reaktionen der Atemfrequenz unterschied sich von der zuvor benannten Studie, da sie während der Interventionen nicht bedeutsam anstieg, sondern einen leichten Abfall aufwies. Erst nach dem Manipulationsende war ein signifikanter Frequenzanstieg zu beobachten. Die Sauerstoffsättigung zeigte den im Sinne einer Belastungsreaktion erwarteten signifikanten Abfall während des Handlings. Nach der Beendigung der Interventionen stieg sie bedeutsam an, wobei der Mittelwert nach dem Eingriff mit einem Wert von 92,20 höher lag als vor der Manipulation (91,73). Insgesamt betrachtet zeigten die Vitalparameter mit einem Anstieg der Herzfrequenz, einem Abfall der Sauerstoffsättigung sowie einem, wenn auch verspätet einsetzenden Anstieg der Atemfrequenz, eine für Belastungssituationen typische Verlaufscharakteristik, wie sie unter anderem von Young (1997) zusammenfassend dargestellt wurde. Dieser, aus der gemeinsamen Betrachtung aller 39 Handlungen resultierende Sachverhalt, kann als Indiz für eine im Bezug auf die Vitalparameterreaktionen vorhandene Regelmäßigkeit und Stabilität innerhalb des Erhebungszeitraums (zehnter Lebenstag, 600g bis 49. Lebenstag, 1080g) gewertet werden.

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Bei einer differenzierten Betrachtung der Vitalparameterreaktionen, die nach einer Unterteilung in inhaltlich zusammengefasste übergeordnete Handlungsabläufe erfolgte, ließen sich die zuvor eindeutig gezeigten signifikanten Veränderungen nicht in jeder Rubrik nachweisen. So waren innerhalb der Physiotherapie, die überwiegend aus dem von Harrison et al. (2000) als positiv bewerteten GHT bestand, keine physiologischen Belastungsreaktionen zu verzeichnen, während durch invasive Manipulationen, die sich außerhalb der Versorgung ereigneten und über 15 Minuten andauerten, die deutlichsten Vitalparameterreaktionen provoziert wurden.

Die bei Stressreaktionen erwarteten charakteristischen Parameterverläufe (ein belastungsbedingter Anstieg der Herz- und Atemfrequenz sowie ein Abfall der Sauerstoffsättigung) ließen sich innerhalb der einzelnen übergeordneten Handlungsabläufe jedoch nicht immer beobachten. Eine signifikante, auf die Stimulationen zurückzuführende Veränderung der Herzfrequenz, trat nur in vier der übergeordneten Handlungsabläufe ein, wobei innerhalb von länger andauernden invasiven Manipulationen die deutlichste Belastungsreaktion registriert wurde. Auch wenn das Ausbleiben einer signifikanten Veränderung des Parameters innerhalb der augenscheinlich geringer belastenden Handlungsabläufe Physiotherapie und mütterliche Zuwendung schlüssig erschien, verwunderte dennoch, dass auch im Rahmen kürzerer invasiver Maßnahmen kein deutlicher Frequenzanstieg ersichtlich war. Insgesamt betrachtet zeigte die Herzfrequenz überwiegend einen, wenn auch nicht immer signifikanten, manipulationsbedingten Anstieg, wie er auch von Oberlander und Saul (2002) bei ELBW-Kindern nachgewiesen werden konnte. Doch auch Abfälle als Reaktion auf äußere Stimulationen, wie sie von Young (1997) benannt wurden, waren zu beobachten, sodass die Herzfrequenz insgesamt gesehen ein uneinheitliches Reaktionsbild bot.

Die Sauerstoffsättigung zeigte am häufigsten signifikante manipulationsbedingte Veränderungen, die interessanterweise jedoch nicht in Form des erwarteten Sättigungsabfalls auftraten. So wurde innerhalb von fünf der untersuchten übergeordneten Handlungsabläufe eine signifikante Veränderung durch einen im Anschluss an die Intervention erfolgenden Sauerstoffsättigungsanstieg bewirkt. Bei vier der übergeordneten Handlungsabläufe war nach der Beendigung der Manipulation eine höhere Sauerstoffsättigung festzustellen, als vor dem Interventionsbeginn. Diese Tatsache verdient besondere Beachtung vor dem Hintergrund der Sauerstofftoxizität, welche während der Neonatalperiode nicht nur im Zusammenhang mit einer schädigenden Wirkung auf die Retina und Alveolen diskutiert wird (Obladen, 1995, S. 119), sondern auch mit degenerativen Effekten des in der Entwicklung befindlichen ZNS in Verbindung gebracht wird (Felderhoff-Mueser et al., 2004, ebd. 2005). Wie zahlreiche Studien belegen, weisen sehr früh geborene Kinder häufig Defizite in kognitiven und motorischen Bereichen auf (Ihle et al., 1997, O’Brien et al., 2004, Wolke & Meyer, 2000) für die von Bhutta und Anand (2002) vordergründig biologische Risiken verantwortlich gemacht werden, welche mit einer Minderung des Hirnvolumens im Zusammenhang stehen (Bhutta & Anand, 2002). Der innerhalb der ZNS-Entwicklung auftretende selektive Untergang von Nervenzellen und Synapsen kann demnach bei frühgeborenen Kindern verstärkt ablaufen und zu einem übermäßigen Absterben neuronaler Zellen führen. Als Auslöser dieses Phänomens werden von den Autoren frühe Stress- und Schmerzerlebnisse benannt, die von frühgeborenen Kindern aufgrund der intensivmedizinischen Versorgung verstärkt erfahren werden müssen (ebd.). Während von Bhutta und Anand eine erhöhte Konzentration von C++ sowie eine Blockade von NMDA-Rezeptoren als Ursachedes Absterbens der Neuronen im kindlichen Hirn aufgezählt werden, vermuten Felderhoff-Mueser et al. die Ursache dafür in den schädigenden Auswirkungen einer erhöhten Sauerstoffkonzentration im Blut. Demnach werden frühgeborene Kinder nach ihrer Geburt mit einem erhöhten Sauerstoffpartialdruck konfrontiert, welcher, selbst ohne den zusätzlichen Einsatz atmungsunterstützender Maßnahmen, gegenüber dem intrauterinen Milieu um das Vierfache erhöht ist (Felderhoff-Mueser et al., 2004, S. 273). So konnte die Forschungsgruppe in Tierversuchen ein durch Hyperoxie verursachtes Neuronensterben in vielen Hirnregionen des sich entwickelnden ZNS nachweisen, welches einerseits auf die direkt im ZNS wirkenden freien Radikale zurückzuführen ist, andererseits jedoch mit einer durch diese Stoffeprovozierten DNS-Veränderung begründet werden kann. Auch eine durch die Hyperoxie provozierte Veränderung spezifischer für die Kontrolle neurologischer Abbau- und Entfaltungsprozesse zuständiger Proteine bewirkte ein verstärktes Absterben der Neuronen, welches besonders deutlich während bestimmter Zeitabschnitte, die als sensible Phasen beschrieben wurden, auftrat. Im Bezug auf die menschlichen Entwicklung benannten die Autoren einem Zeitraum der erhöhter ZNS Sensibilität, der im dritten Gestationstrimester beginnt und erst im Kindesalter endet (ebd., S.279ff). In diesem Zusammenhang soll noch einmal die Tatsache hervorgehoben werden, dass sich frühgeborene Kinder zum Zeitpunkt ihrer Geburt hinsichtlich der ZNS-Entwicklung in einer besonders kritischen Wachstumsphase befinden, die durch eine verstärkte Vulnerabilität gekennzeichnet ist (Rauh,1998, S. 174). Die im Rahmen der Beobachtungsstudie aufgetretene Erhöhung der Sauerstoffsättigung könnte, vor dem Hintergrund ihrer neurodegenerativen Wirkung, als Moment der besonders starken Gefährdung der kindlichen Entwicklung betrachtet werden. Hieraus ergibt sich nicht nur die von Felderhoff-Mueser et al. benannte Forderung nach einer strikten Vermeidung zu hoher Sauerstoffkonzentrationen sondern auch die Frage nach einer weiteren Klärung des Phänomens. In der Medizin wurde in der Vergangenheit mit der Orientierung am „Minitouch Ansatz“ (Jacobsen et al., 1993) ein wichtiger Schritt zur Vermeidung von Hyperoxie gemacht. Auch im Rahmen der Frühförderung sollte ein Anstieg des Sauerstoffsättigungsverlauf als weiterer wichtiger Belastungsindikator herangezogen werden, um Hinweise auf geeignete Stimulationsformen sowie einen angemessenen Zeitpunkt des Förderbeginns erhalten zu können.

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Eine bedeutsame Veränderung der Atemfrequenz ließ sich lediglich in einem übergeordneten Handlungsablauf beobachten. Da auch während länger andauernder invasiver Manipulationen keine signifikante Änderung eintrat, konnte die von Stevens et al. (2000) bei Frühgeborenen gemachte Beobachtung einer signifikanten Atemfrequenzveränderung als Reaktion auf schmerzhafte Ereignisse, bei dem untersuchten Kind nicht repliziert werden. Die hohe Stabilität dieses Parameters lässt sich eventuell auf die CPAP-Unterstützung zurückführen.

Die Tatsache, dass trotz der geringen Reaktionen innerhalb der einzelnen übergeordneten Handlungsabläufe dennoch eine signifikante Parameterveränderung bei einer zusammenfassenden Betrachtung zu beobachten war, kann auf Überlagerungseffekte zurückgeführt werden. In diesem Zusammenhang muss auf den geringen Stichprobenumfang der Beobachtungsstudie hingewiesen werden, durch den vorhandene signifikante Unterschiede erschwert dargestellt werden können. Aus den vorliegenden Ergebnissen lässt sich dennoch die Frage ableiten, ob eine Auswertung der Parameterverläufe generell kategorienspezifisch vorgenommen werden sollte, da durch eine zusammenfassende Betrachtung, wie sie auch in der Studie von Gonsalves und Mercer (1993) erfolgte, wesentliche Teilaspekte verloren gehen können.

H243 ließ sich nicht bestätigen, da nur innerhalb der Herzfrequenz und der Sauerstoffsättigung bedeutsame Schwankungsveränderungen eintraten, innerhalb der Atemfrequenz jedoch keine signifikanten Wechsel nachzuweisen waren. Bei der differenzierten Betrachtung der einzelnen übergeordneten Handlungsabläufe zeigte die Herzfrequenz sehr unregelmäßige Veränderungen als Reaktion auf äußere Stimulationen, sodass sich vor diesem Hintergrund keine allgemeine Aussage im Bezug auf eine Tendenz der Schwankungsveränderung machen ließ. Da die Herzfrequenz generell eine große Schwankungsbreite aufweist (Stopfkuchen, 1991, S.64) und auch vor dem Manipulationsbeginn vielfältige Reize auf das Kind einwirkten, die verschiedene Orientierungsreaktionen ausgelöst haben könnten, ließ sich eine eindeutige Veränderung möglicherweise nicht darstellen. Interessanterweise überschnitten sich drei übergeordnete Handlungsabläufe, in denen bedeutsame Wechsel eintraten, mit den Handlungsabläufen innerhalb derer im Rahmen von H1 eine signifikante Veränderung nachgewiesen werden konnte. Die Beziehung zwischen den Komponenten Schwankung und Frequenz bei einem ELBW-Kind ist daher noch näherer zu untersuchen.

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Die Sauerstoffsättigung war bei der Prüfung von H2 der am häufigsten signifikante Veränderungen anzeigende Parameter. Mit Ausnahme der Physiotherapie lösten alle Interventionen größere Schwankungen der Sauerstoffsättigung aus, die nach dem Manipulationsende zum Ausgangsniveau zurückkehrten. Vor diesem Hintergrund kann davon ausgegangen werden, dass Manipulationen stärkere Schwankungen in der Sauerstoffsättigung bei einem ELBW-Kind in den ersten Lebenswochen provozieren, wobei die besondere Stellung der physiotherapeutischen Intervention hierdurch hervorgehoben wird. Offenbar wirkte die Durchführung des GHT stabilisierend auf das Kind, da der Parameter während der Handlung, im Gegensatz zu den bei anderen Manipulationen beobachteten Reaktionen, geringere Schwankungen aufwies, die nach dem Handlungsende unter dem Niveau des Ausgangszustandes lagen.

Innerhalb der Atemfrequenz traten in der zusammenfassenden Betrachtung keine signifikanten Schwankungsveränderungen auf und auch bei der differenzierten Darstellung der übergeordneten Handlungsabläufe war nur einmalig ein bedeutsamer manipulationsbedingter Anstieg zu vermerken. Da im Rahmen der Untersuchung die durch das Personal vorgenommenen Regulationen der Atemunterstützung nicht erhoben wurden, lässt sich ein hieraus resultierender Einfluss auf den Parameter nicht ausschließen, wodurch die augenscheinliche Stabilität zum Teil erklärt werden könnte.

Eine Bestätigung von H1.144 konnte im Rahmen der Erhebung erfolgen. Beide Manipulationstypen unterschieden sich während des Handlungszeitraums in den drei Parametern signifikant voneinander (p = 0,000), wobei innerhalb der invasiven Manipulationen die stärkeren Stressreaktionen zu verzeichnen waren. Auch H1.245 ließ sich bestätigen: Die drei Parameter unterschieden sich nicht nur während der Interventionen signifikant voneinander (HF p = 0,012, SÄ p = 0,000, AF p = 0,024) sondern zeigten auch innerhalb der Handlungsabläufe, die einen höheren Anteil belastender Manipulationen beinhalteten, die stärkeren Stressrektionen. Im Rahmen der Prüfung von H.1.1 und H1.2 stellte die Sauerstoffsättigung den sensibelsten Parameter dar, da während weniger invasiver bzw. belastender Maßnahmen auch hier eine deutliche Veränderung des Sättigungsniveaus zu erkennen war. Die Bestätigung der beiden Untersuchungshypothesen weißt darauf hin, dass sich bei einem ELBW-Kind bereits in den ersten Lebenswochen anhand der Vitalparameterreaktionen eine Differenzierung zwischen belastenden und weniger belastenden Manipulationen vornehmen lässt. Da davon ausgegangen werden kann, dass die von Gonsalves und Mercer (1993) gemachte Unterteilung in schmerzhafte und nicht schmerzhafte Manipulationen der Aufteilung in belastende und nicht belastende Maßnahmen entspricht, konnten die Untersuchungsergebnisse, die von den Autoren gemachte Beobachtung, hinsichtlich einer verstärkten physiologischen Belastungsreaktion bei schmerzhaften Interventionen, bestätigen. Da die im Zeitraum vor dem Handlungsbeginn aufgetretenen Differenzen zwischen den Manipulationstypen in H1.1 und H1.2 auch bei der Prüfung weiterer Hypothesen46 zu beobachten waren, erfolgt eine kritische Auseinandersetzung mit diesem Phänomen im anschließenden Abschnitt 6.1

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H2.147 und H2.248 mussten aufgrund der Untersuchungsergebnisse verworfen werden, da auch hier innerhalb der Atemfrequenz keine bedeutenden Schwankungsunterschiede zwischen invasiven und nicht invasiven sowie zwischen belastenden und weniger belastenden Maßnahmen auftraten. Lediglich die Sauerstoffsättigung wies eine regelmäßige Reaktion auf, da der Parameter sowohl bei invasiven, als auch bei belastenden Interventionen stärkere Schwankungen aufwies. Dieses Ergebnis unterstreicht die schon zuvor festgestellte Eignung des Parameters als Stressindikator bei der Betrachtung eines ELBW-Kindes.

H349 konnte durch die Untersuchungsergebnisse bestätigt werden, da sich ein bedeutsamer Unterschied zwischen der einstündigen Ruhephase und der Manipulationsphase innerhalb der drei abgeleiteten Parameter nachweisen ließ. Mit einem Anstieg von Herz- und Atemfrequenz sowie einem Sauerstoffsättigungsabfall traten während der Manipulationen deutlich stärkere Belastungsreaktionen auf. Hierdurch konnte auf einem alternativen Weg nachgewiesen werden, dass Interventionen bereits bei einem sehr früh geborenen Kind in den ersten Lebenswochen belastungstypische Vitalparameterreaktionen hervorrufen können. Interessanterweise zeigten die Vitalparameter jedoch auch während der zehnminütigen Phase vor dem Manipulationsbeginn deutlichere Belastungsreaktionen als während der Ruhephase. Eine kritische Betrachtung dieses Sachverhalts erfolgt im anschließenden Abschnitt.

Überraschenderweise musste H3.150 verworfen werden, weil bezogen auf Sauerstoffsättigung und Herzfrequenz keine signifikanten Veränderungen zwischen der Ruhephase und der Manipulationsphase eintraten. Die Atemfrequenz hingegen zeigte in der Ruhephase signifikant größere Schwankungen.

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Zusammenfassend betrachtet lieferte die Beobachtungsstudie einen Hinweis darauf, dass bereits in den ersten Lebenswochen eines ELBW-Kindes typische Belastungsreaktionen innerhalb der untersuchten Vitalparameter ersichtlich sind. Hierbei scheint die Sauerstoffsättigung der verlässlichste der drei untersuchten Parameter hinsichtlich manipulationsbedingter Stressreaktionen zu sein, da hier am häufigsten signifikante Veränderung als Reaktion auf unterschiedlichste Manipulationen zu beobachten waren. Weniger aussagekräftig war die alleinige Betrachtung manipulationsbedingter Schwankungsveränderungen, da sich nur innerhalb der Sauerstoffsättigung regelmäßige Tendenzen im Sinne eines Anstiegs der Schwankungsbreite verzeichnen ließen. Da sich die Durchführung von in der Literatur als besonders belastend beschriebenen Interventionen in einer stärkeren Stressreaktion der Vitalparameter widerspiegelte (Bestätigung von H1 und H1.1) kann dies als Hinweis darauf gedeutet werden, dass durch die alleinige Betrachtung der Vitalparameterreaktionen bereits in den ersten Lebenswochen eines ELBW-Kindes eine Differenzierung in unterschiedliche Belastungsgrade möglich ist. Durch die zusammenfassende Betrachtung der Erhebungsergebnisse konnten auch die Untersuchungsergebnisse von Gonsalves und Mercer (1993) im Ansatz bestätigt werden, obgleich die eindeutige Ausprägung der physiologischen Belastungsreaktionen, wie sie von den Autoren dargestellt wurden, bei einer differenzierten Betrachtung der einzelnen übergeordneten Handlungsabläufe nicht nachzuweisen war. Vor diesem Hintergrund erscheint es sinnvoll, zukünftige Untersuchungen auf einzelne übergeordnete Handlungsabläufe zu konzentrieren und hierbei auf eine größere Stichprobe zurückzugreifen.

Im Hinblick auf die übergeordneten Handlungsabläufe kommt der physiotherapeutischen Behandlung eine besondere Stellung zu, da das Kind nur bei dieser Manipulationsform keine signifikanten Vitalparameterveränderungen zeigte und sich hinsichtlich der Sauerstoffsättigung eine Verringerung der Schwankungsbreite einstellte. Der von Harrison et al. (2000) beschriebene GHT wurde demnach von Sabrina gut toleriert, was für die bei der Erhebung vorausgesetzte Stabilität des Kindes spricht und die Möglichkeit eines frühen Beginns fördernder Maßnahmen unterstreicht. Auch im Hinblick auf die durch ein zu hohes Sauerstoffsättigungsniveau provozierten neurodegenerative Effekte bei Frühgeborenen, brachte die Beobachtungsstudie interessante Einblicke, da ein manipulationsbedingter Sauerstoffsättigungsanstieg als Folge externer Stimulationen mehrmals beobachtet werden konnte. Da in Ihm eine bedeutende Ursache für erst später sichtbar werdende kognitive und motorische Defizite vermutet wird, empfiehlt sich eine nähere Untersuchung und Kontrolle des Sättigungsanstiegs auch im Hinblick auf frühfördernde Maßnahmen.

Abschließend soll darauf hingewiesen werden, dass es nur durch den explorativen Charakter der Untersuchung möglich war, einen Überblick über Inhalt und Auftreten unterschiedlicher Interventionen an einem ELBW-Kind zu erhalten ohne hierbei in das Stationsgeschehen eingreifen zu müssen. Für die weiteren Untersuchung manipulationsbedingter Vitalparameterreaktionen empfiehlt sich jedoch ein experimentelles Forschungsdesign, durch das ein großer Teil der Störvariablen, welche in der durchgeführten Erhebung wirksam waren, ausgeschlossen werden kann. Im Gegensatz zum angewandten Beobachtungsverfahren, welches sich problemlos in den Stationsablauf integrieren ließ und von der Mutter und dem Personal toleriert wurde, könnte ein experimenteller Aufbau auf stärkeren Widerstand stoßen und muss hinsichtlich ethischer Gesichtspunkte genau überdacht werden. Überlegungen zum Aufbau weiterführender Untersuchungen befinden sich im anschließenden Kapitel 7.

6.1  Kritische Betrachtung des angewandten Erhebungsverfahrens

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Bevor auf die Problematik des verwendeten Erhebungsverfahrens eingegangen wird, werden einige Aspekte des stationären Ablaufes aufgegriffen, um für die Planung weiterführender Untersuchungen einen Einblick in die Situation auf der Neonatologie geben zu können. So fiel hinsichtlich des stationären Ablaufs die Umsetzung der Bezugspflegebesonders positiv auf, da das Kind auf diese Weise von einem eingeschränkten Personenkreis gepflegt wurde, der mit der Problematik des Kindes optimal vertraut war. Auch der „Minimal handling“ Ansatz konnte von den Pflegerinnen bei der Betreuung des Kindes umgesetzt werden, da der größte Teil der Routinemaßnahmen (Windeln, Elektrodenwechsel, Absaugen, Lagern etc.) im Rahmen der Versorgungseinheiten durchgeführt wurde. Hierbei bemühte sich das Personal, notwendige ärztliche Untersuchungen und invasive Eingriffe in die Versorgung zu integrieren oder in geringem zeitlichen Abstand anzuschließen. Auch bei der Nahrungsgabe, die im zwei Stundentakt erfolgte, zeigten sich die Pflegerinnen flexibel; so wurde die Nahrung im Anschluss an andere Manipulationen verabreicht oder konnte zeitlich nach hinten verschoben werden, wenn das Kind schlief. Aufgrund der nahe beieinander liegenden Handlungsabläufe gestaltete es sich schwierig, die im Untersuchungsdesign vorgesehenen zehn bzw. 15 minütigen Zeitfenster vor und nach der Manipulation vollständig aufzuzeichnen, weshalb zahlreiche Beobachtungsbögen nicht zur Hypothesenprüfung herangezogen werden konnten. Während der Zeiträume, in denen keine Manipulationen am Kind vorgesehen waren, wurden dennoch nicht selten kurze Interventionen beobachtet, die häufig Reaktionen des Pflegepersonals auf kritische Veränderungen in den Vitalparametern darstellten. Besonders deutlich wurde dieses beim täglichen Aufzeichnen der einstündigen Ruhephase, welche wegen kleinerer Störungen selten am Stück erfolgen konnte. Die Parameterreaktionen selbst ließen sich überwiegend gut beobachten; lediglich bei der Durchführung von Röntgenuntersuchung, bei denen dem Kind die zur Ableitung erforderlichen Elektroden abgenommen wurden, waren sie nicht zu erheben.

Im Folgenden werden problematische Aspekte des durchgeführten Untersuchung näher beleuchtet. Da es sich bei der Erhebung um eine Beobachtungsstudie mit vordergründig explorativem Charakter handelte, muss davon ausgegangen werden, dass zahlreiche Störvariablen auf die physiologischen Reaktionen des Kindes einwirkten. Zu nennen sind in diesem Zusammenhang alle aus dem Stationsgeschehen resultierenden potenziellen Stressoren wie Lärm, Beleuchtung oder die verbale Kontaktaufnahme zum Kind. Im Rahmen der Hypothesenprüfung (H1.1, H1.2 und H2.1) konnten im Zeitraum vor dem Manipulationsbeginn signifikante Unterschiede zwischen den miteinander verglichenen übergeordneten Handlungsabläufen festgestellt werden. Auch zwischen der Ruhephase und dem vormanipulativen Zeitraum (H3, H3.1) bestanden in einigen Parametern signifikante Abweichungen. Diese Differenzen könnten aus unterschiedlichen Ursachen resultieren. So lässt sich der Einfluss vorangegangener Manipulationen auf die zehnminütige Ruhephase vor dem Interventionsbeginn nicht ausschließen, da häufig viele Handlungsabläufe in einem kurzem zeitlichen Abstand nacheinander erfolgten. Doch auch spezifische akustische und visuelle Hinweisreize aus der Umgebung könnten zu einer im Vorfeld stattgefundenen Aktivierung des Kindes geführt haben. Wie schon in Kapitel 3.4 erörtert wurde, lassen sich bereits bei frühgeborenen Kindern Konditionierung s prozesse nachweisen, durch die neutrale Reize, welche zeitlich mit schmerzhaften Erfahrungen gekoppelt sind, Stressreaktionen hervorrufen können (Kropp, 2003, S. 1077). An die von Slevin et al. (2000) durchgeführte Studie, welche den positiven Einfluss einer auf der Neonatologie durchgeführten Ruhephase auf das kindliche Befinden herausstellte, soll in diesem Zusammenhang ebenfalls erinnert werden, da davon auszugehen ist, dass auch innerhalb der aufgezeichneten Ruhezeit die Umgebungsreize in der unmittelbaren Umgebung des Inkubators eingeschränkt auftraten, wodurch der stabilere Zustand des Kindes im Vergleich zur vormanipulativen Phase erklärt werden kann. Da das Personal nicht nur zu vorgegebenen Zeiten in eine Interaktion mit dem Kind trat, sondern flexibel auf den Zustand des Frühgeborenen reagiert, muss ebenfalls angenommen werden, dass das Kind bei einem Teil der aufgezeichneten Manipulationen im Handlungsvorfeld bereits Belastungsreaktionen aufwies. Einen weiteren zu benennenden Faktor stellt neben dem fortschreitenden Alter und den mit ihm einhergehenden Reifungs- und Lernprozessen des Kindes, die Tageszeit dar, die im Rahmen der Erhebung keine Berücksichtigung fand. So ereigneten sich Manipulationen, die als stark belastend beschrieben wurden überwiegend am Vormittag, während die Ruhephase meist am frühen Nachmittag aufgezeichnet werden konnte und auch physiotherapeutische Maßnahmen und Besuche der Mutter zum größten Teil am Nachmittag erfolgten.

Bei der Betrachtung der Ergebnisse von H1 fallen die unterschiedlichen Ausgangsniveaus der Parameter in den einzelnen übergeordneten Handlungsabläufen auf, die als Resultate der zuvor aufgezählten Einflüsse angesehen werden können. Da sie jedoch alle im Rahmen des normalen Bereichs angesiedelt sind, ist die Interpretation der Vitalparameterreaktionen berechtigt zulässig.51

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Trotz der benannten Einschränkungen der Erhebung ist es bemerkenswert, dass dennoch manipulationsbedingte Veränderungen in den Vitalparametern, speziell innerhalb der Sauerstoffsättigung, festgestellt werden konnten. Eine weitere Betrachtung unter optimierten Bedingungen empfiehlt sich daher insbesondere im Hinblick auf die Sauerstoffsättigungsreaktion.


Fußnoten und Endnoten

42  Erfolgt eine Manipulation am frühgeborenen Kind, so lassen sich gegenüber der vorangegangenen Ruhezeit und den nachfolgenden 10 Minuten signifikante Veränderung in den Vitalparametern Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz beobachten.

43  Erfolgt eine Manipulation am frühgeborenen Kind, so lassen sich gegenüber der vorangegangenen Ruhezeit und den nachfolgenden 10 Minuten signifikante Veränderung in den Schwankungen innerhalb der Vitalparameter Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz beobachten.

44  Erfolgen Manipulationen am frühgeborenen Kind, die zu einem großen Anteil invasive Maßnahmen beinhalten, so lassen sich während der Manipulation im Vergleich zu Maßnahmen mit geringerem bis keinem invasiven Anteil stärkere Stressreaktionen in den Vitalparametern beobachten.

45  Erfolgen Manipulationen am frühgeborenen Kind, die zu einem großen Anteil belastende (invasive und als besonders belastend beschriebene nicht invasive) Maßnahmen beinhalten, so lassen sich während der Manipulation im Vergleich zu Maßnahmen mit geringem bis keinem belastenden Anteil stärkere Stressreaktionen in den Vitalparametern beobachten.

46  H2.1: DHF, H3: SÄ,AF, H3.1: AF

47  Erfolgen Manipulationen am frühgeborenen Kind, die zu einem großen Anteil invasive Maßnahmen beinhalten, so lassen sich während der Manipulation im Vergleich zu Maßnahmen mit geringem bis keinem invasiven Anteil stärkere Schwankungen innerhalb der Vitalparameter beobachten.

48  Erfolgen Manipulationen am frühgeborenen Kind, die zu einem großen Anteil belastende (invasive und als besonders belastend beschriebene nicht invasive) Maßnahmen beinhalten, so lassen sich während der Manipulation im Vergleich zu Maßnahmen mit geringem bis keinem belastenden Anteil stärkere Schwankungen innerhalb der Vitalparameter beobachten.

49  Erfolgen Manipulationen am Kind, so lassen sich im Vergleich zu einer über eine Stunde andauernden Ruhephase des Kindes (letzte Störung des Kindes mindestens 20 Minuten vor Aufzeichnungsbeginn) deutlich stärkere Belastungsreaktionen in den kindlichen Vitalparametern erkennen.

50  Erfolgen Manipulationen am Kind, so lassen sich im Vergleich zu einer über eine Stunde andauernden Ruhephase des Kindes (letzte Störung des Kindes mindestens 20 Minuten vor Aufzeichnungsbeginn) deutlich stärkere Schwankungen in den kindlichen Vitalparametern erkennen.

51  Siehe Anhang 16, 17, 18



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23.11.2006