Arnold, Guy: Früh- und Differentialdiagnose von Parkinson-Syndromen unter besonderer Berücksichtigung des Steele-Richardson-Olszewski-Syndroms |
Humboldt-Universität zu Berlin
zur Erlangung der Lehrbefähigung
für das Fach
Neurologie
vorgelegt dem Fakultätsrat der Medizinischen Fakultät Charité
Präsident: Prof. Dr. rer. nat. J. Mlynek
Dekan: Prof. Dr. med. Dr. h.c. R. Felix
Gutachter:
1. Prof. Dr. W. Poewe
2.Prof. Dr. G. Deuschl
Eingereicht am: 7.Februar 2001
In der Differentialdiagnose von Parkinson-Syndromen wurden in frühen und in fortgeschrittenen Stadien insgesamt 138 Patienten mit der Verdachtsdiagnose eines Morbus Parkinson und mit der Verdachtsdiagnose einer progressiven supranukleären Blickparese untersucht. Es wurden klinische Verlaufsbeobachtungen sowie die dopaminerge Stimulation mit Apomorphin, die Kernspintomographie und die single photon emission computed tomography (SPECT) mit dem Liganden Jodobenzamid für die Untersuchungen eingesetzt. Die Ergebnisse der zu untersuchenden Hypothesen können wie folgt zusammengefaßt werden:
Bei bis dato unbehandelten Patienten mit akinetisch-rigiden Syndromen kann mittels einer Testinjektion von 3 -5 mg Apomorphin mit einer Sensitivität und Spezifität von etwa 90 % das Ansprechen auf eine L-Dopa-Langzeittherapie korrekt vorhergesagt werden.
Das IBZM-SPECT ist in der Lage, mit einem positiven Vorhersagewert von 72 % und einem negativen Vorhersagewert von 89 % das Ansprechen auf eine spätere orale L-Dopa-Therapie korrekt vorherzusagen.
In der Langzeitbeobachtung entwickeln sich aus den 10 Patienten im Frühstadium, die nach den klinischen Kriterien nicht eindeutig zuzuordnen waren, die eine verminderte Ligandenaufnahme haben, und die nicht auf Apomorphin reagieren, 7 ein "atypisches" Parkinson-Syndrom im Sinne einer MSA (n = 5), einer PSP (n = 1) oder einer CBGD (n = 1) Von diesen 7 Patienten hatten 5 bereits in der Erstdiagnostik eine verminderte IBZM-Bindung im SPECT.
Vaskuläre Syndrome entwickeln nicht nur das klinische Bild des "lower body parkinsonism", sondern auch Zeichen einer vertikalen Blickparese mit Demenz bei akinetisch-rigidem Syndrom. Bei gut 30 % der untersuchten Patienten mit der klinischen Diagnose der PSP wurden vaskulär gedeutete Läsionen im MRT in der weißen Substanz und in den Basalganglien gefunden; diese hatten signifikant häufiger eine normale Bindung im IBZM-SPECT und unterschieden sich von degenerativen PSP-Patienten mit erniedrigter IBZM-Bindung. Wir deuten diese Patienten als eine andere nosologische Entität.
Außerdem konnte erstmals gezeigt werden, daß bei Patienten, die klinisch wahrscheinlich oder möglicherweise eine PSP hatten, der antero-posteriore Durchmesser des Mittelhirns nach kernspintomographischer Messung mit der Ligandenaufnahme im IBZM-SPECT korreliert. Dies gilt für die Gesamtgruppe der untersuchten Patienten, aber auch für die Untergruppe, die keine hyperintensen T2-Läsionen haben.
Diese Ergebnisse bedeuten für den klinische Alltag, daß nach einer sorgfältigen klinischen Untersuchung von Patienten mit Parkinson-Syndromen, die die gültigen Kriterien für die klinische Diagnose des Morbus Parkinson, der progressiven supranukleären Blickparese und auch der Multi-System-Atrophie beachtet, das Kernspintomogramm und das IBZM-SPECT notwendige Untersuchungen in der korrekten ätiologischen Zuordnung von Parkinson-Syndromen, insbesondere auch der progressiven supranukleären Blickparese sind. Dies ist für die weitere Planung insbesondere von neuroprotektiven Strategien bei diesen Krankheitsbildern von essentieller Bedeutung.
Schlagwörter:
Morbus Parkinson, Progressive supramukleäre Blickparese, Kernspintomographie, Iodobenzamid-SPECT.
Summary
One hundred thirty eight patients, in whom the diagnoses of Parkinson's disease or progressive supranuclear palsy (PSP) was suspected, were examined in order to improve the differential diagnosis of these syndromes. We observed the clinical course, tested for the dopaminergic response to the dopamine receptor agonist apomorphine, and used the technical measures of MRI and single photon emission computed tomography (SPECT) with the ligand 123[I] Iodobenzamide (IBZM) in all patients.
Apomorphine correctly predicts the response to long term levodopa therapy with a sensitivity and specificity of approximately 90 % in previously untreated parkinsonian patients. The positive predictive value and negative predictive value of IBZM SPECT are 72 % and 89 % respectively.
Ten early stage patients, who could not explicitly be assigned according to the clinical criteria, who had reduced IBZM SPECT binding and who did not respond to apomorphine, developed atypical parkinsonian syndromes in the sense of multiple system atrophy (MSA, n = 5), PSP (n = 1) or corticobasal degeneration (n = 1). Five of these 7 patients had a reduced IBZM binding in SPECT already during the early stage.
Vascular syndromes depict not only the clinical picture of lower body parkinsonism, but also of supranuclear palsy, dementia and akinetic-rigid syndrome. We found MRI lesions within the white matter and the basal ganglia in about 30 % of our patients with the clinical diagnosis of PSP; we interpreted these lesions as vascular. In contrast to patients without these MRI lesions, who had decreased IBZM binding in SPECT, these patients with vascular disorders had significantly more frequently a normal binding. We interpret our results in that way that these patients represent another nosological entity.
In addition, we showed for the first time that the anteroposterior diameter (measured in midbrain MRI scans) correlates to ligand binding measured by IBZM SPECT. This applies as well to all PSP patients as well to the sub-group without hyperintense MRI lesions.
The in vivo diagnosis of bradykinetic syndromes relies on clinical examination; after careful observation of valid criteria for Parkinson's disease, PSP and MSA, MRI and IBZM SPECT are mandatory for the correct differential diagnosis, especially for PSP. This applies in particular, if neuroprotective therapies are to be investigated.
Keywords:
Parkinson's disease, progressive supranuclear palsy, MRI, IBZM SPECT
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Inhaltsverzeichnis | |
Titelseite | Früh- und Differentialdiagnose von Parkinson-Syndromen unter besonderer Berücksichtigung des Steele-Richardson-Olszewski-Syndroms |
1 | Einleitung |
1.1 | Ätiologie und Pathophysiologie des Morbus Parkinson |
1.2 | Klinik des Morbus Parkinson |
1.3 | Atypische Parkinson-Syndrome |
1.3.1 | Multi-System-Atrophie |
1.3.2 | Klinik der Multi-System-Atrophien |
1.3.2.1 | Multi-System-Atrophie mit prädominantem Parkinson-Syndrom (MSA-P) |
1.3.2.2 | Multi-System-Atrophie mit prädominantem cerebellären Syndrom (MSA-C) |
1.3.3 | Konsensuskonferenz zur Diagnosestellung der Multi-System-Atrophie |
1.3.4 | Progressive supranukleäre Blickparese (Steele-Richardson-Olszewski-Syndrom) |
1.3.4.1 | Klinik der progressiven supranukleären Blickparese |
1.3.5 | Konsensuskonferenz zur Diagnose der progressiven supranukleären Blickparese |
1.3.6 | Das sogenannte vaskuläre Parkinson-Syndrom |
1.3.7 | Cortico-basalganglionäre Degeneration |
1.4 | Bildgebende Verfahren in der Diagnostik von Parkinson-Syndromen |
1.4.1 | Computertomographie |
1.4.2 | Kernspintomographie |
1.4.3 | Single photon emission computed tomography (SPECT) |
1.4.4 | Positronenemissionstomographie (PET) |
2 | Wissenschaftliche Fragestellungen |
3 | Patienten, untersuchte Kontrollpersonen, Methodik der dopaminergen Stimulation und der bildgebender Technik. |
3.1 | Grundsätzliche Überlegungen |
3.2 | Gesunde Kontrollpersonen |
3.3 | Patienten |
3.3.1 | Patienten mit bradykinetisch-rigiden Syndromen |
3.3.2 | Patienten mit der klinischen Verdachtsdiagnose der PSP |
3.3.3 | Patienten der Nachfolgestudie mit der klinische Verdachtsdiagnose PSP |
3.3.4 | Patienten mit der klinischen Verdachtsdiagnose PSP, bei denen die Korrelation von Mittelhirndurchmesser und IBZM-SPECT untersucht wurde |
3.4 | Methodik der dopaminergen Stimulation |
3.5 | Single photon emission computed tomography (SPECT) |
3.6 | Kernspintomographie |
3.7 | Statistische Auswertung |
4 | Ergebnisse |
4.1 | Ergebnisse bei bisher unbehandelten Parkinson-Patienten |
4.2 | Patienten mit vorheriger dopaminerger Therapie |
4.3 | Nachfolgeuntersuchung im klinischen Langzeitverlauf unter dopaminerger Therapie bei zunächst unbehandelten Parkinson-Patienten |
4.4 | Ergebnisse der Pilotstudie zur Korrelation von supratentoriellen kernspintomographischen Läsionen und IBZM-SPECT bei Patienten mit der klinischen Diagnose PSP |
4.5 | Überprüfung der Pilotstudie an einem vergleichsweise großen Patientengut |
4.6 | Korrelation von Mittelhirnatrophie und Dopamin-D2-Rezeptorendichte bei Patienten mit der klinischen Diagnose der progressiven supranukleären Blickparese |
4.6.1 | Klinische Charakteristika |
4.6.2 | IBZM-SPECT |
4.6.3 | Kernspintomographie |
4.6.4 | Korrelation zwischen MR-Daten und IBZM-SPECT-Daten |
5 | Diskussion |
5.1 | Diskussion der klinischen Diagnose Morbus Parkinson |
5.2 | Diskussion zur Klinik des sogenannten vaskulären Parkinson-Syndroms |
5.3 | Diskussion der klinischen Diagnose Multi-System-Atrophie |
5.4 | Diskussion zur Klinik der Progressiven supranukleären Blickparese |
5.5 | Diskussion des Apomorphintestes |
5.6 | Diskussion des IBZM-SPECT |
5.7 | Magnetresonanztomographie |
5.7.1 | Diskussion zur Magnetresonanztomographie in der Diagnose und Differentialdiagnose von Parkinsonsyndromen im Allgemeinen |
5.7.2 | Diskussion zur Magnetresonanztomographie in der Diagnose und Differentialdiagnose der progressiven supranukleären Blickparese |
5.8 | Diskussion kombinierter kernspintomographischer und nuklearmedizinischer Untersuchungen bei PSP |
5.9 | Diskussion der klinischen Bilder im Kontext der Technik am Beispiel PSP |
6 | Zukünftige Fragestellungen |
7 | Zusammenfassung |
Bibliographie | Literatur |
Abkürzungsverzeichnis | Verzeichnis der Abkürzungen |
Danksagung | |
Selbständigkeitserklärung |
Tabellenverzeichnis | |
Tabelle 4.1: | Doppelte Kontingenz-Tafel mit dem Vergleich des IBZM-SPECT-Ergebnisses und dem Apomorphintest einerseits und mehrmonatigen oraler dopaminerger Therapie andererseits bei 83 bzw. 62 zuvor unbehandelten Patienten mit Parkinson-Syndrom. ![]() |
Tabelle 4.2: | Doppelte Kontingenz-Tafel mit dem Vergleich des IBZM-SPECT-Ergebnisses und dem Apomorphintest einerseits und langdauernder (zum Teil mehrjähriger) oraler dopaminerger Therapie andererseits bei 55 Patienten mit Parkinson-Syndrom und vorheriger dopamimetischer Therapie. ![]() |
Tabelle 4.3: | Doppelte Kontingenz-Tafel mit dem Vergleich des IBZM-SPECT-Ergebnisses und dem Apomorphintest einerseits und mehrjährigen oralen L-Dopa-Therapie andererseits bei 65 bis dato unbehandelten Patienten mit Parkinson-Syndrom. ![]() |
Tabelle 4.4.1: | Detaillierte Patientendaten der 8 Patienten mit der klinischen Verdachtsdiagnose PSP: |
Tabelle 4.4.2: | Ergebnisse von IBZM-SPECT und Kernspintomographie |
Tabelle 4.5.1: | Klinische Eigenschaften der 21 untersuchten Patienten. |
Tabelle 4.5.2: | Semiquantitative IBZM-Bindung und Präsenz von hyperintensen Läsionen im Striatum und/oder weißen Substanz in der T2-gewichteten Kernspintomographie bei 21 Patienten mit der klinischen Diagnose PSP |
Tabelle 4.5.3: | Ergebnisse von IBZM-SPECT und Routine-Kernspintomographie bei 21 Patienten mit der klinischen Verdachtsdiagnose der PSP. |
Tabelle 4.6.1: | Klinische Eigenschaften der 13 untersuchten Patienten. |
Tabelle 4.6.2: | Ergebnisse von 13 Patienten mit der klinischen Diagnose PSP |
Abbildungsverzeichnis | |
Abbildung 4.4.1: | Unauffälliges Kernspintomogramm im Bereich der Basalganglien von Patient 2 aus Tabelle 4.4.1 |
Abbildung 4.4.2: | Pathologisches Kernspintomogramm im Bereich der Basalganglien mit multiplen hyperintensen Läsionen von Patient 8 aus Tabelle 4.4.1 |
Abbildung 4.4.3: | Pathologisches IBZM-SPECT (BG/FC-Ration 1.31) von Patient 2 aus Tabelle 4.4.1 |
Abbildung 4.4.4: | Normales IBZM-SPECT (BG/FC-Ratio 1,48) von Patient 8 aus Tabelle 4.4.1 |
Abbildung 4.6.1: | IBZM-Bindung, ausgedrückt als BG/FC-Qutotient, in Abhängigkeit vom Mittelhirndurchmesser bei 13 Patienten mit der klinischen Verdachtsdiagnose PSP (p = 0.010, Spearman‘s signed rank test). |
Abbildung 4.6.2: | IBZM-Bindung, ausgedrückt als BG/FC-Qutotient, in Abhängigkeit vom Mittelhirndurchmesser bei 9 Patienten mit der klinischen Verdachtsdiagnose PSP, die im Kernspintomogramm keine hyperintensen Läsionen aufwiesen (p = 0.015, Spearman‘s signed rank test). |
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