Kapitel 4. Versorgungsprofile psychiatrischer Konsiliardienste -
empirische Untersuchungen

Der amerikanische Konsiliarpsychiater Pasnau hat Ende der 80er Jahre im Kontext heftiger Diskussionen über die Entwicklung der amerikanischen Konsiliarpsychiatrie (vgl. Abschnitt 1.1.3) die Frage gestellt, ob Konsiliarpsychiatrie ein "Übergangsphänomen" sei, das sich im Laufe der Jahre in die somatischen Fächer hinein auflöse (Pasnau 1988). Die Stellungnahmen verschiedener Fachgesellschaften (vgl. Abschnitt 2.5) sprechen zwar gegen eine solche Entwicklung, andererseits wird aber auch von konsiliarpsychiatrischer Seite zunehmend gefordert, daß die konsiliarpsychiatrische Praxis einheitlicher definiert werden solle, um zu einer vermehrten Planungssicherheit in der Entwicklung dieses Arbeitsfeldes zu kommen (Smith 1998). Vor diesem Hintergrund stellt sich, in Anlehnung an eine Formulierung aus der Psychiatrie-Enqûete (Deutscher Bundestag 1975), die Frage nach einem Kernbereich konsiliarpsychiatrischer Tätigkeit, der keinen kurzfristigen Veränderungen unterworfen ist. Angesichts der mit Bedarfsermittlungen verbundenen Schwierigkeiten kann die Identifikation eines solchen Kernbereichs durch die Nutzung von Daten vorhandener konsiliarpsychiatrischer Institutionen erfolgen und als Orientierungshilfe für administrative und evaluative Zwecke ausreichendes Zahlenmaterial liefern (vgl. Abschnitt 2.5). Da es sich bei der Analyse von Inanspruchnahmedaten, in der folgenden Untersuchung der von Konsilpatienten an zwei Universitätskrankenhäusern, stets um eine nicht repräsentative Momentaufnahme von Ist-Daten bestimmter Patientengruppen handelt (vgl. Stöcklin & Lucius-Hoene 1988), wurden eine Längsschnitt- und eine Querschnittsuntersuchung durchgeführt. Die 10 Jahre umfassende Längsschnittstudie des psychiatrischen Konsildienstes am Mount Sinai Hospital in New York soll zeitliche Entwicklungen und Trends sichtbar machen und kann als Korrektiv für die vergleichende Querschnittsstudie dieses Konsildienstes mit einem psychiatrischen Konsildienst in Berlin herangezogen werden. Anhand der Tätigkeit der beiden Konsildienste in Berlin und in New York sollen folgende Zielstellungen untersucht werden:

• gibt es einen zeitüberdauernden Kernbereich psychiatrischer Konsiliartätigkeit (Kap. 4.1.),
• bleibt dieser Kernbereich beim Vergleich von zwei Konsiliardiensten unterschiedlicher Länder identifizierbar (Kap. 4.2.).

Da in den nächsten Jahren vermehrt mit der Untersuchung der Effekte konsiliarpsychiatrischer Interventionen bei Allgemeinkrankenhauspatienten zu rechnen ist (Smith 1998, Diefenbacher 1999), werden abschließend Aspekte einiger für die konsiliarpsychiatrische Interventionsforschung relevanter Parameter, wie z.B. Krankenhausliegedauern, anläßlich der Implementation eines psychiatrischen Konsildienstes untersucht (Kap. 4.3).

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4.1 Längsschnittuntersuchung der Tätigkeit des psychiatrischen Konsiliardienstes am Mount Sinai Hospital in New York City von 1988 bis 1997

Longitudinale Untersuchungen über die Arbeit psychiatrischer Konsiliardienste sind selten, obwohl wiederholt darauf aufmerksam gemacht wurde, daß solche Untersuchungen wichtige Hinweise zu liefern vermögen hinsichtlich der Planung der Zuteilung personeller Ressourcen, sowie der Bestimmung von Prioritäten in Ausbildung und Forschung (Lipowski & Wolston 1981, Lucas & Doyle 1995). Sie können dazu beitragen, „Kernbereiche“ psychischer Störungen bei konsiliarpsychiatrisch gesehenen Patienten zu identifizieren, die keine wesentlichen quantitativen Veränderungen in naher Zukunft erwarten lassen.

4.1.1 Längsschnittuntersuchungen psychiatrischer Konsiliardienste

Eine von Hengeveld et al. (1984) vorgelegte, einen Zeitraum von 25 Jahren umfassende Übersicht von 42 konsiliarpsychiatrischen Publikationen zeigt, daß bei den meisten Beschreibungen der Tätigkeit psychiatrischer Konsildienste Einjahres-Perioden analysiert werden. Wenn in Untersuchungen über längere Beobachtungszeiträume berichtet wird, so nicht unter der Maßgabe, Entwicklungen während dieser Perioden zu verfolgen, mehrere Jahrgänge werden vielmehr zusammengefaßt, um über den Bezug auf größere Grundgesamtheiten zu repräsentativeren Schlußfolgerungen zu kommen. Hieran hat sich seither nichts wesentliches geändert: Arbeiten über die Entwicklung von Konsiliardiensten über längere Zeiträume sind selten geblieben. Im folgenden werden die wenigen vorliegenden Longitudinalstudien kurz referiert.

Die erste Untersuchung eines psychiatrischen Konsildienstes über mehrere Jahre stammt von Lipowski & Wolston (1981). Im Vergleich der Zeiträume 1971 - 1974 und 1975 - 1979 mit jeweils 1000 konsiliarisch gesehenen Patienten an einer Universitätsklinik in New Hampshire (USA) konnte gezeigt werden, daß beidemale depressive Syndrome (50,2% bzw. 42,7% der überwiesenen Patienten) bzw. hirnorganische Psychosyndrome (15,5% bzw. 13,9%) die häufigsten diagnostischen Gruppen umfaßten, wogegen Schizophrenien (3,1 % bzw. 1,7%) oder ‚psychophysiologische Störungen’ (1,9% bzw. 0,7%) lediglich einen geringen Anteil ausmachten. Die meisten Überweisungen kamen aus den Inneren (59% bzw. 57,2%) und Chirurgischen Abteilungen (19,4% bzw. 21,7%). Brown & Waterhouse (1987) verglichen die Tätigkeit eines psychiatrischen Konsiliardienstes an einem Universitätskrankenhaus in Edinburgh in den Jahren 1967 und 1985, jeweils für sechs Monate. Die Absolutzahl der überwiesenen Patienten (n= 86 bzw. n= 84, ohne Intoxikationen in suizidaler Absicht) war gleichgeblieben, die relative Konsultationsrate hatte, da die Zahl der stationären Behandlungen insgesamt angestiegen war, von 1,6% auf 1,0% abgenommen. Der Anteil wegen hirnorganischer Psychosyndrome überwiesener Patienten hatte sich auf 32% verdreifacht. Im Jahr 1995 war die relative Konsultationsrate am selben Krankenhaus mit 1,1% gleichgeblieben, wesentliche Veränderungen im Überweisungs- oder Diagnosespektrum konnten nicht

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In einer Längsschnittuntersuchung (1981-1986) der Tätigkeit des Konsiliarpsychiatrischen Dienstes am Mount Sinai Hospital in New York mit einem standardisierten konsiliarpsychiatrischen Dokumentationssystem (Paddison et al. 1989) fanden sich eine Zunahme der Konsilanforderungen von 232 auf 371 Patienten, entsprechend einem Anstieg der

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4.1.2 Untersuchungsziele, Stichprobe und Methode

Die folgende Längsschnittuntersuchung soll Aufschluß darüber geben, wie sich die konsiliarpsychiatrische Tätigkeit am Mount Sinai Hospital in New York City in der an die Untersuchung von Paddison et al. (1989) anschließenden Dekade entwickelt hat. Untersucht wurde eine Stichprobe von 4429 Patienten, die während eines 10-Jahreszeitraums (1988 - 1997) stationär wegen körperlicher Erkrankungen im Mount Sinai Hospital (im folgenden: MSH) behandelt wurden und dort während dieser Behandlung von den Stationsärzten konsekutiv an die Division of Behavioral Medicine and Consultation Psychiatry (im folgenden: BMC) des Department of Psychiatry am MSH überwiesen wurden. Die Untersuchungsziele für den 10-Jahreszeitraum gliedern sich in drei Gruppen:

1. Die Entwicklung patientenbezogener Variablen,
2. Die Entwicklung konsultationsprozeßbezogener Variablen (wie Zeitaufwand des Konsiliars und psychiatrische Interventionen),
3. Empfohlene Weiterbehandlung nach Entlassung aus der stationären Behandlung.

Es handelt sich dabei um sämtliche während dieses Zeitraums in der regulären psychiatrischen Konsiliartätigkeit gesehene Patienten. Da die vorliegende Untersuchung die konsiliarpsychiatrische Versorgung vollstationär behandelter Patienten im Allgemeinkrankenhaus zum Thema hat, wurden die im Rahmen poliklinischer oder spezieller stationärer Liaisontätigkeit mitbetreuten Patienten nicht untersucht.

Das Mount Sinai Hospital (MSH) in New York ist ein universitäres Krankenhaus der Schwerpunktversorgung in der Upper East Side von Manhattan. 1853 gegründet ist es eines der ältesten und größten Krankenhäuser in den USA mit einer Bettenkapazität von ungefähr 1200 Betten und über 30.000 stationären Aufnahmen pro Jahr. Die Division of Behavioral Medicine and Consultation Psychiatry (BMC) ist die für die konsiliar- und liaisonpsychiatrische

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Die im folgenden beschriebene Population von Konsilpatienten besteht aus der Subgruppe von Patienten, die nicht privat versichert sind. Es handelt sich also um sog. public consultations. Das MSH hat 1200 Betten, davon je 100 Psychiatrie und Pädiatrie. Bei einem Anteil von ca. 40% Privatpatienten, die von eigenen Psychiatern ("Belegärzten") versorgt werden, entspricht die vom Konsildienst der Division of BMC gesehene Patientengruppe in etwa den Überweisungen eines 600 Betten großen Allgemeinkrankenhauses.

Methode

Die Erfassung der Patienten- und Konsilprozeßdaten erfolgte prospektiv mit dem MicroCares Consortium Psychiatric Consultation Questionnaire, der in Anhang II wiedergegeben ist. Codier-Richtlinien und Glossar liegen in Manualform vor (Micro-Cares Consortium 1992). Neben der Erfassung von soziodemographischen Variablen wie Alter, Geschlecht, Wohnsituation vor und nach Entlassung etc. werden die Achsen I - V des amerikanischen psychiatrischen Klassifikationssystems DSM-III-R, der Schweregrad der somatischen Erkrankung (Karnofsky-Rating-Scale), Überweisungsgründe für das Konsil, überweisende Abteilung, Empfehlungen des Konsiliars, Zeitaufwand für die einzelne Konsilepisode, Weiterbehandlung nach Entlassung, sowie administrative Aspekte (z.B. Anfragen wegen Entlassung gegen ärztlichen Rat) dokumentiert. Während des Untersuchungszeitraums (1988 - 1997) wurden die psychiatrischen Diagnosen entsprechend dem DSM-III-R klassifiziert, eine Umstellung auf DSM-IV fand nicht

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Die Global Assessment of Functioning Scale (GAF) stammt aus dem DSM-III-R. Sie erlaubt dem Untersucher, über eine Einschätzung des psychosozialen Funktionsniveaus bzw. der sozialen Anpassung eine Gesamtbeurteilung des psychischen Zustandes abzugeben ("Achse V" des DSM-III-R). In der Microcares-Dokumentation wird eine Beurteilung für das höchste psychosoziale Niveau abgegeben, das der Patient im zurückliegenden Jahr über einen Zeitraum von einigen Monaten aufwies (DSM-III-R 1989, S.32f., 42f.). Die Skala enthält Kurzbeschreibungen der unterschiedlichen Funktionsniveaus mit Ankerbeispielen, die Skalierung erfolgt mit Zahlenwerten von 1 - 90 (vgl. Anhang II). Die Karnofsky Performance Scale (KPS) ist ein standardisiertes Verfahren zur Erfassung der Funktionskapazität bei alltäglichen, lebenspraktisch relevanten Tätigkeiten. Die Skala umfaßt den Funktionsstatus in den Bereich Gesundheit, körperliche Aktivität, Arbeit und Selbstversorgung. Es handelt sich um ein standardisiertes Verfahren zur Klassifikation der Funktionsfähigkeit durch den behandelnden Kliniker. Der Grad der Funktionseinschränkung wird auf einer Skala von 0 - 100 abgebildet. Der Index liefert eine globale Quantifizierung des physischen Status, der wegen seiner Kürze bei guten Übereinstimmungen mit anderen Arztbeurteilungen des Gesundheitszustandes als Standardinstrument für klinische Studien eingesetzt wurde (Westhoff 1993, S.476-478). Die KPS wird für zwei Meßzeitpunkte geschätzt, einmal für den der aktuellen stationären Aufnahme vorangehenden Monat (im folgenden Karnofsky prä), und am Ende der psychiatrischen Konsultation (Karnofsky post).

Das Microcares-Dokumentationssystem ist in einer Reihe internationaler multizentrischer Studien (z.B. Smith et al. 1997, Strain et al. 1998, Smith et al. 1998) und in der Longitudinalstudie von Paddison et al. (1989) eingesetzt worden. Zur Kontrolle der Reliabilität des dokumentierten Datensatzes finden jährlich mehrere Treffen von Vertretern der beteiligten konsiliarpsychiatrischen Dienste statt, wo u.a. anhand von Fall-Vignetten ein Reliabilitätstraining durchgeführt wird. Am MSH werden die von den Assistenzärzten gesehenen Patienten vom Leiter des Konsiliarbereichs persönlich supervidiert, ca. die Hälfte der Fälle werden zusätzlich mit dem Leiter des Funktionsbereichs besprochen, in diesen Supervisionssitzungen wird ebenfalls die Dokumentation der Patientendaten überprüft.

Statistische Verfahren

Neben der Angabe einfacher und relativer Häufigkeiten wurden zur univariaten Analyse der Beobachtungsdaten Kontingenztafeln-Tests für Nominaldaten (Chi²-Test bei ausreichend großen Zellenbesetzungen bzw. Fishers-Exact-Test [FI] bei Zellenbesetzungen 5), Student‘s t-test, univariate Varianzanalysen und einfaktorielle ANOVA (F-Wert) mit nachfolgenden multiplen Gruppenvergleichen (Tukey's Post Hoc Test), und Pearson's r (Produkt-Moment-

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4.1.3 Ergebnisse

Im folgenden werden für die Zielsetzung der Arbeit relevante Aspekte unter Nennung ausgewählter Häufigkeiten diskutiert. Einzelne Sachverhalte werden durch Abbildungen illustriert. Die vollständigen Häufigkeitsangaben sind dem Tabellenanhang (Anhang I) zu entnehmen. Der von Paddison et al. (1989) untersuchte Zeitraum von 1980 bis 1986 wird ggf. als Vergleichszeitraum herangezogen, um Entwicklungstendenzen zu verdeutlichen.

Um die angesichts der Analyse von Inanspruchnahmedaten eingeschränkte Generalisierbarkeit im Hinblick auf die Definition eines Kernbereichs psychiatrischer Konsiliartätigkeit in Perspektive zu setzen, werden in diesem und den folgenden Ergebnisteilen (Abschnitte 4.2 und 4.3), wo dies angemessen erscheint, Vergleiche mit Untersuchungen einzelner Konsiliardienste oder mit Übersichtsarbeiten vorgenommen (z.B. Arolt et al. 1995a, Diefenbacher 1999, Fiebiger et al. 1994, 1997, Fritzsche et al. 1998, Hengeveld et al. 1984, Huyse et al. 1997, Saupe & Diefenbacher 1995, 1996a, Weigelt 1995 u.a.m.).

4.1.3.1 Soziodemographische Variablen (Tab. 4.1.1)

Bei den soziodemographischen Charakteristika der Stichprobe zeigen sich keine wesentlichen Veränderungen während des Beobachtungszeitraums. Das Durchschnittsalter der Patienten lag zwischen 50 und 55 Jahren. Dabei zeigte sich für die über 76 Jährigen ein recht konstanter Anteil von 13,5% für den Gesamtzeitraum, womit der am Ende des Vergleichszeitraums (1986) erreichte Wert über die folgende Dekade gehalten wurde. Dies entspricht der Voraussage von Lipowski (1983), daß Konsiliar-Liaisonpsychiatrie zu einem wesentlichen Teil gerontopsychiatrische Aufgaben im Allgemeinkrankenhaus zu übernehmen habe.

4.1.3.2 Überweisungscharakteristika (Tab. 4.1.2 - 4.1.4, Abb. 4.1.1 - 4.1.4)

Die Anzahl der zur Konsultation überwiesenen Patienten und dies relativen Konsilraten während des Untersuchungszeitraums sind Abb. 4.1.1 zu entnehmen. Durchschnittlich wurden jährlich 446 Patienten überwiesen, damit fast doppelt so viele wie von 1980 bis 1986 (jährlich 244 Patienten). Abgesehen vom Jahr 1994 mit 292 regulären Konsilpatienten fiel die Zahl der Überweisungen nie unter 300 pro Jahr. Die Abnahme im Jahr 1994 stand im Kontext einer Neustrukturierung des Rota-

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Abb. 4.1.1 Psychiatrische Konsilanforderungen am Mount Sinai Hospital in New York (1981 -1997)

tionssystems der Assistenzärzte in die BMC, sodaß für den überwiegenden Teil dieses Jahres nur ein Facharzt für die reguläre Konsiltätigkeit verfügbar war (J.J. Strain, pers. Mitteilung). Die relativen Konsultationsraten lagen zwischen 0,9% und 1,7%.%.

Eine deutliche Änderung zeigte sich in der Dringlichkeit der Konsilanforderungen. Die noch am Tag der Anmeldung durchzuführenden Konsile nehmen zu, sie liegen jetzt über bei 60% und sind auf Kosten der Routine-Konsile deutlich höher als im Vergleichszeitraum. Der Anteil der cito-Konsile (innerhalb 1 h) bewegt sich mit durchschnittlich 14,2% dagegen im wesentlichen auf dem gleichen Niveau und weist wenig Veränderungen auf. Dies unterstützt die Beobachtung von Fulop & Strain (1986), daß mit einer gleichbleibenden Basisrate an sehr dringlichen psychiatrischen Konsilen im Allgemeinkrankenhaus zu rechnen ist. (Abb. 4.1.2, Tab. 4.1.2).

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Abb. 4.1.2 Dringlichkeit der Konsilanforderungen (in %)

Auch bei den Überweisungsgründen zeigten sich neue Entwicklungen (Abb.4.1.3, Tab. 4.1.3). War im Vergleichszeitraum die „Evaluation von Suizidalität“ überwiegend an erster Stelle genannt worden, so wird diese Position jetzt nahezu durchgehend durch Überweisungen wegen „Depression“ eingenommen, die sich insgesamt verdreifachen. Eine weitere Spitzenposition nehmen Anforderungen wegen „Umgang mit agitierten Patienten“ ein, die recht gleichbleibend wie im Vergleichszeitraum ca. 10% ausmachen. An die vierte Stelle der Überweisungsgründe sind die Anforderung wegen „Geschäftsfähigkeit/Informed Consent/Entlassung gegen ärztlichen Rat“ gerückt. Deren Anteil, zu Beginn der 80ger Jahre noch zu vernachlässigen, hat sich verdreifacht und pegelt sich jetzt bei ca. 9% ein (vgl. Abschnitt 4.3.1.6). Vernachlässigbar, um nur einige zu nennen, sind Anforderungen wegen Sexual- oder Schlafstörungen, Terminalstadium einer Erkrankung, Eßstörungen, diagnostischer Erörterungen, oder auch präoperativer Evaluation. Anforderungen wegen „Teamproblemen“ spielen keine Rolle, ebensowenig ethische Fragen^<6>. Insgesamt zeigt sich, daß umschriebene psychiatrische Probleme (Depression, Agitiertheit, Suizidalität) und administrativen Fragestellungen deutlich und konstant im Vordergrund der Anforderungen stehen. Die deutlichste Veränderung gegenüber dem Vergleichszeitraum ist die Zunahme an „administrativen Fragestellungen“ wie Einwilligungsfähigkeit des Patienten und Entlassung gegen ärztlichen Rat. Dies entspricht der Beobachtung von Knowles et al. (1994), die während eines 1o-jährigen Zeitraums bereits Ende der 80er Jahre eine Verdopplung des Anteils solcher Anforderungen auf 9,4% aller Konsile an einem Veterans Administration Hospital in Baltimore beobachteten. Fragestellungen hinsichtlich der Einwilligungsfähigkeit von körperlich kranken Patienten werden seit Beginn der 90er

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Abb.4.1.3 Entwicklung der häufigsten Überweisungsgründe (1988 - 1997)

Jahre in der amerikanischen Konsiliarpsychiatrie zunehmend diskutiert (z.B. Strain et al. 1993b, Appelbaum & Grisso 1997).Die Anzahl derartiger Konsilanforderungen schwankt zwischen einzelnen Diensten sehr stark (z.B. 4,5% bei Arolt et al. 1995a, 19,8% bei Saupe & Diefenbacher 1995) und ist stark von administrativen Vorgaben beeinflußt (McKegney et al. 1992).

Bei den überweisenden Abteilungen zeichnen sich ebenfalls Veränderungen ab (Tab. 4.1.4; Abb. 4.1.4). Die internistischen Abteilungen stehen stets mit über 50% an der Spitze, gefolgt von

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Abb.4.1.4 Konsilanforderungen einzelner Abteilungen (in % aller Konsile)

den chirurgischen Abteilungen, die Neurologie liegt bei ca. 5%, Gynäkologie und Geburtshilfe bei 2% - alles in allem Relationen, wie sie überwiegend in der Literatur berichtet werden (vgl. Hengeveld et al. 1984). Ins Auge fällt aber der deutliche Anstieg von Anforderungen aus der Notaufnahme (Emergency Room), der seit 1993/94 um das sechsfache auf 13,6% zunimmt. Der Konsiliarpsychiater veranlaßt hier zunehmend Verlegungen in andere Krankenhäuser, wobei psychiatrische Krankenhäuser und Abteilungen im Vordergrund stehen.

4.1.3.3 Psychiatrische und somatische Diagnosen (Tab. 4.1.5 - 4.1.6)

Wie im Vergleichszeitraum machten Organische Psychische Störungen, d. h. die zusammengefaßten Gruppen der Demenzen im Senium und Präsenium, durch psychotrope Substanzen induzierte Organisch Bedingte Störungen, vor allem aber die Organisch Bedingten Psychischen Störungen in Verbindung mit körperlichen Störungen oder Zustandsbildern der Achse III mit insges. 40,1% den Hauptteil der Diagnosen aus. Dies entspricht dem häufig berichteten Anteil dieser Störungsgruppe in den meisten konsilpsychiatrischen Stichproben. In einer multizentrischen Studie des Microcares-Consortiums betrug der Anteil organisch bedingter psychischer Störungen 36% aller überwiesenen Konsilpatienten (Smith et al. 1997). Die Gruppe der durch ein körperliche Erkrankungen im Sinne einer Achse-III-Diagnose bedingten organischen psychischen Störungen, in der z.B. die nicht durch psychotrope Substanzen verursachten Delirien zu finden sind, lag seit 1990 durchgängig an der Spitze sämtlicher Diagnosen und hatte damit die Anpassungsstörungen, die im Vergleichszeitraum überwogen hatten, überrundet (Tab. 4.1.5).

Der Anteil der Diagnose Anpassungsstörungen mit vorwiegend depressiver Symptomatik geht seit 1990 kontinuierlich von ca. 30% auf 13-18% zurück und erreicht damit eine Größenordnung

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Bei den somatischen Diagnosen (Achse III) (Tab. 4.1.6) zeigten sich bis auf eine Ausnahme keine wesentlichen Veränderungen gegenüber dem Vergleichszeitraum. Auffällig war der deutliche Rückgang von Patienten mit Neoplasmen, deren Anteil sich seit 1990 stetig auf die Hälfte verringerte. Dies geht zurück auf eine Entscheidung der Onkologischen Abteilung am Mount Sinai Hospital, die Anfang der 90er Jahre begonnen hatte, einen eigenen mit Klinischen Psychologen besetzten Dienst einzurichten, wodurch es in der Folgezeit zu einem deutlichen Rückgang der Überweisungen an die Division of BMC kam. Patienten ohne somatische Diagnose wurden selten überwiesen: mit durchschnittlich 4,9% lag ihr Anteil in einem generell von psychiatrischen Konsildiensten berichteten Bereich (Chen 1995).

4.1.3.4 Psychosoziales und körperliches Funktionsniveau (Tab. 4.1.7, Abb. 4.1.5 - 1.6)

Das psychosoziale Funktionsniveau der Konsilpatienten im Jahr vor der stationären Index-Behandlung wurde mit der Global Assessment of Functioning Scale (GAF) bestimmt. Der durchschnittliche GAF-Wert nahm während des Beobachtungszeitraums leicht ab auf einen Wert um 60, entsprechend einem psychosozialen Funktionsniveau im Grenzbereich von leichten zu mäßig ausgeprägten Symptomen (Tab. 4.1.7, Abb. 4.1.5).

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Abb.4.1.5 Psychosoziales Funktionsniveau (GAF)

R²= .533, df= 8, F = 9.14, p = .016, b0 = 1247,45 b1= -.5947 (Standarderror nach oben und unten abgetragen)

Das somatische Funktionsniveau während des der aktuellen stationären Aufnahme vorangehenden Monats, bestimmt mit der Karnofsky-Skala, zeigt sich ebenfalls zunehmend beeinträchtigt: es wird mehr und häufiger Unterstützung und häufiger eine ärztliche Betreuung bereits im Vorfeld der stationären Behandlung benötigt (vgl. Abb.4.1.6, Karnofsky prä). Demgegenüber weisen die Werte der Karnofsky-Skala am Ende der Konsultation (Karnofsky post) zwar Schwankungen auf, behalten ihr Niveau während des Beobachtungszeitraums aber eher bei. Dies deutet darauf hin, daß die dem Konsildienst vorgestellten Patienten sowohl hinsichtlich ihres vor der stationären Krankenhausbehandlung bestehenden psychosozialen wie auch körperlichen Funktionsniveaus im Laufe des Beobachtungszeitraums zunehmend mehr Beeinträchtigungen zeigten: sie waren gewissermaßen bei der Aufnahme zur stationären Behandlung kränker als früher, wurden andererseits aber nicht kränker als früher wieder aus dem Krankenhaus entlassen. Mehrere während dieser 10-Jahresperiode mit dem Microcares-Dokumentationssystem durchgeführte Multicenter-Studien zeigen eine ähnliche Beeinträchtigung des psychosozialen und körperlichen Funktionsniveaus für unterschiedliche Diagnosegruppen wie Anpassungsstörungen, depressive Störungen und Organisch bedingte Störungen (Smith et al. 1997, 1998, Strain et al. 1998). Dies kann als Bestätigung dafür genommen werden, daß es sich bei den Konsilpatienten nicht nur um eine psychisch, sondern auch um eine körperlich stärker beeinträchtige Patientengruppe handelt.

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Abb. 4.1.6: Körperliches Funktionsniveau (Karnofsky-Skala)

Karnofsky prä: R²= .419, df=8 F= 5,77 p = .043 b0=2321,67 b1= -1,1348
Karnofsky post: R²= .059, df=8 F= 0,50 n.s. b0=573,608 b1= -,2581

4.1.3.5 Konsultationsprozeß (Tab. 4.1.8 - 4.1.12, Abb. 4.1.6 - 4.1.10)

Die Dauer der Konsilepisoden wurde von 1992 bis 1997 untersucht Hier ist zunächst eine Änderung im Rotationssystem der Assistenzärzte zu erwähnen: ab 1994/95 wurden erfahrenere residents (im 4. Weiterbildungsjahr) im Konsildienst eingesetzt, was - so die Beobachtung der Fachärzte der Division of BMC - im Vergleich zu den bis dahin bereits im dritten Ausbildungsjahr rotierenden Ärzten mit einer Verkürzung der Erstkontakte einher ging, deren Anteil deutlich ansteigt (pers. Mitteilung J.J. Strain) (Abb. 4.1.6, Tab. 4.1.8). Die durchschnittliche Zahl der Folgekontakte nimmt aber, auch im Angesicht kürzer werdender Krankenhausverweildauern (vgl. Abb. 4.1.10), von drei auf fünf zu, allerdings bei abnehmendem Zeitaufwand je Folgekontakt. Letztlich kommt es zu keiner ausgeprägten Reduktion des pro Konsilepisode eingesetzten Zeitbudgets: der Gesamtzeitaufwand mit durchschnittlich 2 - 3 Stunden pro Fall bleibt konstant und bewegt sich in einer Größenordnung, wie sie auch von anderen Konsildiensten berichtet wurde (Strain et al. 1998). Der hohe Zeitaufwand und die hohe Zahl an Folgekontakten sind im Vergleich zu den im Rahmen psychiatrischer Konsiliartätigkeit in Deutschland üblichen Gepflogenheiten überraschend, für die amerikanische Konsiliarpsychiatrie allerdings typisch (Rothermundt et al. 1997). Daß bei einer dem Beobachtungszeitraum vorausgegangenen Untersuchung (1983 - 1986) am MSH in 42% der Konsilepisoden weniger als 3 Folgekontakte stattgefunden hatten, wurde als für die Qualität der konsiliarpsychiatrischen Versorgung bedenklich eingestuft und für verbesserungswürdig empfunden (Strain et al. 1990). Der Rückgang des Anteil der psychiatrischen Konsile ohne Folgekontakt von 20,1% auf 8,3% von 1988 bis 1997 (vgl. Tab. 4.1.8) spiegelt die verschärften Richtlinien der Division of BMC wider, die im Einklang mit den mittlerweile veröffentlichten

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Im Rahmen der Facharztweiterbildung für Psychiatrie ist in den USA eine mehrmonatige Rotation in Konsiliar-Liaisonpsychiatrie Pflicht, wobei ein großer Wert auf die fachärztliche Supervision ge-

Abb. 4.1.6 Dauer des psychiatrischen Konsils und Folgekontakte

Durchgezogene Linie: Anteil Folgekontakte bezogen auf alle Konsilpatienten (%),
Säule 1: Anzahl Folgekontakte, Säule 2: durchschnittliche Dauer der Erstkonsile, Säule 3: durchschnittliche Dauer eines Folgekonsils (Zeiteinheiten für die Dauer der Erst- bzw. Folgekonsile vgl. Tab. 4.1.8.)

legt wird (Gitlin et al. 1996, Bronheim et al. 1998, Rothermundt et al. 1997). Entsprechend zeigt sich die pro Konsilfall aufgewandte Supervisionszeit für die Assistenzärzte wenig beeinflußt von den eben geschilderten Entwicklungen: die Fachärzte der Division of BMC wenden hierfür während des gesamten Zeitraums recht konstant zwischen 45 und 75 Minuten auf.

Die diagnostischen und therapeutischen Empfehlungen in der Konsiliarpsychiatrie lassen sich, einem Vorschlag von Huyse et al. (1988) folgend, in mehrere Gruppen biologischer (z.B. diagnostische Tests, Verordnung von Psychopharmaka) oder psychosozialer (z.B. psychologische oder verhaltensorientierte) Interventionen gliedern (vgl. Anhang II, Micro-Cares Dokumentationsbogen, "Recommendations", S.4). Interventionen, die mit einem unmittelbaren Kontakt des Konsiliarpsychiaters zum Patienten oder zum Stationsteam einhergehen, zeigen während des Beobachtungszeitraums wenig Veränderungen. Am häufigsten sind psychologische Interventionen, verhaltensorientierte Empfehlungen erfolgen bei durchschnittlich 1/5 der Konsilpatienten (Abb. 4.1.7., Tab. 4.1.9).

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Abb. 4.1.7 Empfehlungen des psychiatrischen Konsildienstes

Es zeichnet sich eine kontinuierliche Zunahme bei den Labor- und apparativen Untersuchungen ab, die zuletzt bei mehr als der Hälfte der Konsilpatienten angeregt werden. Dies spricht dafür, daß der Konsiliarpsychiater zunehmend auch somatomedizinische differentialdiagnostische Aspekte in seine Arbeit einbringt (vgl. Abschnitt 4.2.3.5). Die deutlichsten Veränderungen zeigen sich dort, wo der Konsiliar in der Kontaktaufnahme mit Anlaufstellen außerhalb des Krankenhauses aktiv wird: die externe Informationsbeschaffung, wie z.B. von Hausärzten und ambulanten Betreuungseinrichtungen, verdoppelt sich und erfolgt zuletzt bei 83,3% der Konsilpatienten, ebenso die Kontakte zwecks Vermittlung von Patienten in stationäre oder ambulante Weiterbehandlung ('Nachsorge'), die auf 62% ansteigen.

Die Verschreibung von Psychopharmaka (Tab. 4.1.10) zeigt eine ansteigende Tendenz: in der zweiten Hälfte des Beobachtungszeitraums wird bei mehr Patienten eine Psychopharmakotherapie für indiziert gehalten (40,8% vs. 36,8%; ²=7.616, df=1, p = .006). Insbesondere verändert sich die Verordnungshäufigkeit der eingesetzten Antidepressiva bei Depressionen und Anpassungsstörungen. Dies wird im folgenden genauer betrachtet.

Der Beginn des Beobachtungszeitraums fällt mit der Einführung der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (im folgenden SSRI) zusammen. Als erster Vertreter dieser Medikamentengruppe wurde Fluoxetin Ende 1988 in den USA zugelassen und von den amerikanischen Konsiliarpsychiatern aufgrund eines günstigen Nebenwirkungsprofils fast schon enthusiastisch begrüßt, wobei vor allem die fehlende Kardiotoxizität hervorgehoben wurde (Stoudemire et al. 1991). Abb. 4.1.8 zeigt die Entwicklung der Verordnung von zwei TZA (Amitriptylin und Nortriptylin), sowie der SSRI's Fluoxetin und - als Gruppe zusammengefaßt - Sertralin und Paroxetin. Die beiden letzteren wurden 1991 bzw. 1992 in den USA zugelassen (DiMasi & Lasagna 1995). In der Praxis des Konsildienstes am MSH sind die Ende der 80er Jahre dominierenden trizyklischen Antidepressiva (TZA) 10 Jahre später nahezu bedeutungslos geworden. Bereits mit der Einführung von Fluoxetin

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Abb. 4.1.8 Verordnung von Antidepressiva am MSH in New York (1988 - 1997)

Legende: Amitriptylin (201), Nortriptylin (210), Fluoxetin (217), Sertralin/Paroxetin (218)

werden sie seltener verordnet und liegen schließlich bei weniger als 10%. Fluoxetin nimmt am Ende des Beobachtungszeitraums ca. 30%, Sertralin und Paroxetin nehmen zusammen ca. 60% ein. Es dominieren also unangefochten die SSRI, als sedierendes Antidepressivum hat sich Trazodon durchgesetzt. Andere Antidepressivagruppen spielen keine nennenswerte Rolle. Auffällig ist das Fehlen von Psychostimulantien, die im Kontrast zu ihrer Propagierung in der amerikanischen konsiliarpychiatrischen Literatur vom Konsildienst des MSH kaum verordnet wurden (vgl. auch Abb. A1 im Tabellenanhang II). Längsschnittbeobachtungen der Verordnungsmuster von Psychopharmaka durch psychiatrische Konsildienste gibt es kaum. Während eines vierjährigen Beobachtungszeitraums der Verordnungen von Antidepressiva bei Patienten mit Affektiven, Angst bzw. Anpassungsstörungen durch einen psychiatrischen Konsildienst in Melbourne fanden Smith et al. (1998) ebenfalls einen deutlichen Anstieg des Anteils medikamentös behandelter Patienten nach Einführung der SSRI.

Seit Beginn der 90er Jahre werden Antidepressiva auch vermehrt in der Behandlung minorer Depressionen eingesetzt (Stewart et al. 1992, Kapfhammer 1998a). Wie sieht ihr Einsatz speziell bei depressiven Störungen und Anpassungsstörungen mit depressiver Symptomatik aus (Tab. 4.1.11)? Zunächst kann festgestellt werden, daß die Verordnung von Antidepressiva in der Behandlung beider Gruppen zwischen 1988 und 1997 kontinuierlich zunimmt und sich von 11,9% auf 32,8% fast verdreifacht (²=28.105, df=9, p= .001). Vergleicht man die Entwicklung der Verordnungshäufigkeiten von Antidepressiva bei majorer Depression (DSM-III-R 296.2x und 296.3x) und bei Anpassungsstörungen mit depressiver Symptomatik (309.xx, unter Ausschluß von 309.30 und 309.90), dann zeigt sich, daß es bei den Anpassungsstörungen zu einem allerdings nicht statistisch signifikanten Anstieg des Anteils der mit einem Antidepressivum behandelten Patienten kommt. Der Anteil der medikamentös antidepressiv behandelten Patienten mit einer majoren Depression, der zwischen 22,5% und 46,7% schwankt, liegt stets deutlich höher als bei den Patienten mit einer Anpassungsstörung (Tab. 4.1.11).

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4.1.3.6 Beeinflussung des Entlassungsdatums und Weiterbehandlung nach der Entlassung (Tab. 4.1.9, 4.1.12 - 4.1.13, Abb. 4.1.9)

Interessante Entwicklungen zeigen sich hinsichtlich der Beteiligung des Psychiaters bei der Beeinflussung des Entlassungsdatums (Abb. 4.1.9). Zu Beginn der Beobachtungsperiode, der in die Zeit eines intensiven Interesses der amerikanischen Konsiliarpsychiater in ihren erhofften Beitrag zur Verkürzung von Krankenhausliegedauern fällt (Levenson 1998), wird dies selten, gerade einmal bei 5,1% der Patienten vorgenommen. Erst im Laufe des Beobachtungszeitraums kommt es zu einer deutlichen Zunahme von Interventionen mit dem Ziel einer Beschleunigung von Entlassungen (Durchschnittswert insges. 12,2%). Ebenso weist aber die - initial nahezu inexistente - Mitarbeit bei der Planung von Entlassungen, die eher mit einer Verlängerung der stationären Behandlung verbunden ist, eine kontinuierliche Zunahme auf (Durchschnittswert insges. 3,5%). Es ist vereinzelt vermutet worden, daß die amerikanische Konsiliarpsychiatrie zu ökonomisch orientiert sei (Haag & Stuhr 1994). Lyons & Larson (1989) haben aber deutlich gemacht, daß die konsiliarpsychiatrische Praxis und Forschung sich tatsächlich innerhalb einer Wertematrix bewegt, die unterschiedliche und z.T. konfligierende Perspektiven der einzelnen Teilnehmer (Patient, Krankenhaus, Krankenkassen etc.) berücksichtigen muß. Dies kann im Angesicht einer zunehmenden generellen Verkürzung von Verweildauern dazu führen, daß der Konsiliar einer zu zeitigen Entlassung u.U. widersprechen muß.

Abb. 4.1.9 Beeinflussung des Entlassungsdatums durch den Konsiliar

Die Beendigung einer konsiliarpsychiatrischen Behandlung (Tab. 4.1.12) sollte idealerweise in

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Der Einfluß der kürzer werdenden Krankenhausliegedauern zeigt sich in der Weiterbehandlung nach der Entlassung aus der Index-Behandlung. Aufgrund des hohen Anteils unbekannter Modali-täten der Weiterbehandlung kann hier lediglich eine Zunahme unmittelbar anschließender stationä-

Abb. 4.1.10 Beendigung der konsiliarpsychiatrischen Behandlung

rer Behandlungen festgestellt werden. Der Anteil der Konsilpatienten, die in eine andere psychiatrische Einrichtung verlegt und dort weiter behandelt werden, steigt kontinuierlich von 2,2% zu Beginn auf 14,6% am Ende der Beobachtungsperiode an. Dies ist ein wichtiger Punkt bei der Planung von konsiliarpsychiatrischen Interventionsstudien, wenn Kosteneinsparungen

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4.1.3.7 Krankenhausliegedauer und Lagtime (Tab. 4.1.14, Abb. 4.1.10, 4.1.11)

In den letzten beiden Jahrzehnten hat der Druck zu Kosteneinsparungen und Verkürzungen der Verweildauer bei stationärer Krankenhausbehandlung weltweit zugenommen. So hat die durchschnittliche Krankenhausliegedauer (im folgenden LOS, length of stay) aller medizinischen Fachgebiete in Berlin innerhalb von sechs Jahren von 21,3 Tagen (1991) auf 12,8 Tage (1997) abgenommen (Berliner Senat 1999). Levenson (1998) hat vor diesem Hintergrund die besonders Ende der 80er Jahre ausgeprägten Bestrebungen der amerikanischen Konsiliarpsychiater, kosteneinsparende Effekte ihrer Tätigkeit in diesem Klima belegen zu wollen, rückblickend mit dem Versuch verglichen, die Vorteile einer neuen Paddeltechnik in einem Fluß beweisen zu wollen, der viel schneller dahinströmt, als der Kanute jemals paddeln kann. Mehrfach wurde als ein möglicher Mechanismus, die längeren LOS von Konsilpatienten zu verringern, seinerzeit die Verkürzung des Zeitintervalls zwischen stationärer Aufnahme und Konsilanforderung (in der konsiliar-liaisonpsychiatrischen Literatur Lagtime genannt) vorgeschlagen. Entsprechend dem sog. Timing Paradigma (Lyons et al. 1986) sollte eine Verkürzung der Lagtime durch Beeinflussung des Überweisungsverhaltens der Stationsärzte (via früheres Erkennen psychischer Komorbidität und damit früherer Anforderung des psychiatrischen Konsils) zu einer Verkürzung der LOS der Konsilpatienten führen. Dieser Mechanismus schien z.T. durch Studien untermauert, die eine starke positive Korrelation zwischen Lagtime und LOS fanden (z.B. Ackermann et al. 1988), insgesamt waren die Ergebnisse für unterschiedliche Patientengruppen allerdings widersprüchlich (Hales et al. 1988) und es wurde infrage gestellt, ob der beobachtete Zusammenhang tatsächlich etwas mit dem Zeitpunkt der psychiatrischen Konsultation zu tun habe (Cohen-Cole et al. 1991, Handrinos et al. 1998). Bei den Studien zum Timing Paradigma handelt es sich um Querschnittsuntersuchungen, d.h. Veränderungen von LOS und Lagtime während mehrjähriger Zeiträume wurden nicht berücksichtigt. Wie sieht vor dem Hintergrund einer weiteren Verkürzung von Verweildauern die Entwicklung dieser beiden Parameter während des 10jährigen Beobachtungszeitraums am MSH aus?

Die durchschnittliche LOS aller im MSH während des Beobachtungszeitraums behandelten Patienten (ca. 30.000/Jahr) hat um ca. 2 Tage von 8,98 Tagen auf 6,94 Tage abgenommen (Abb. 4.1.10, mittlere Kurve). Die LOS der sog. Inlier, d.h. der Patienten, deren Liegedauer den administrativ vorgegebenen Wert nicht überschritt (z.B. 5 - 7 Tage bei einer Cholecytektomie),

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Abb. 4.1.10  Krankenhausverweildauern am Mount Sinai Hospital 1988 - 1997 (LOS in Tagen)

\|[squ ]\| = alle Patienten, _ = Inlier, \|[ogr ]\| = Konsilpatienten
LOS Konsilpatienten: R² = .641, df=8, F=14,26, p=.005, b0=2945,37, b1= -1,4672

Wie sieht nun die Entwicklung der Korrelation von Lagtime und LOS während des Beobachtungszeitraums aus? Zu Beginn findet sich die seinerzeit in der konsiliarpsychiatrischen Literatur (z.B. Lyons et al. 1986) beschriebene starke bis sehr starke positive Korrelation zwischen beiden Parametern (r = .719 in 1988). Diese nimmt aber im Verlauf deutlich ab und fällt 1997 nurmehr mäßig aus (r = .361) (vgl.Tab. 4.1.14). Die Längsschnittbetrachtung könnte somit darauf hinweisen, daß die in den genannten Studien beobachtete ausgeprägte Korrelation eher eine Momentaufnahme

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Abb. 4.1.11 Entwicklung der Lagtime am Mount Sinai Hospital (1988 - 1997) (Lagtime in Tagen)

Lagtime Konsilpatienten R² = .403 df=8 F=5,40 p = .049 b0 = 1297,05 b1 = -,6458

der Situation Ende der 80er Jahre darstellte, aber kein Paradigma für einen Mechanismus konsiliarpsychiatrischer Interventionen auf die Verkürzung von LOS ist. Handrinos et al. (1998) haben kürzlich argumentiert, daß nicht die Verkürzung der Lagtime zu einer Reduktion der LOS führt, sondern vielmehr umgekehrt die Lagtime ein von der LOS abhängiger Parameter sei, der überwiegend deren Schwankungen wiederspiegelt. - Die Rolle von Lagtime und LOS für den psychiatrischen Konsildienst wird weiter unten nochmals aufgegriffen (vgl. Abschnitt 4.2.4.2).

4.1.4 Diskussion

Die Untersuchung der Tätigkeit des psychiatrischen Konsildienstes am MSH in New York über eine 10jährige Beobachtungsperiode zeigt einige Veränderungen, weist aber vor allem grundlegende Konstanten auf. Die Veränderungen betreffen vorwiegend die Schnittstellen des konsiliarpsychiatrischen Dienstes mit anderen in die Behandlung der Patienten einbezogenen Versorgungsinstanzen, patientenbezogene Parameter hingegen bleiben konstant. Zunächst werden die für die Definition eines Kernbereichs konsiliarpsychiatrischer Versorgung wichtigen Aspekte diskutiert.

Die Zahl der dem psychiatrischen Konsildienst am MSH überwiesenen Patienten hat sich im Zeitraum von 1988 - 1997 im Vergleich zu den Jahren 1980-1986 nahezu verdoppelt, die relative Konsultationsrate für den gesamten Beobachtungszeitraum lag bei 1,2% und bewegte sich damit in einem Bereich wie er aus der Literatur bekannt ist (Hengeveld et al. 1984, Wallen et al. 1987, Huyse et al. 1997 [1% für die europäische ECLW-Studie]). Die Überweisungsgründe vonseiten der somatischen Ärzte blieben stabil, Anforderungen wegen "Depression" und "agitiertem Verhalten" nahmen eine Spitzenposition ein. Beides kann eine medizinische Behandlung z.T. gravierend erschweren, ihre häufige Nennung - wogegen z.B.

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Die anteilige Zusammensetzung der psychiatrischen Diagnosen bei den Konsilpatienten bleibt stabil. Insgesamt weisen die Organisch bedingten psychischen Störungen eher eine Zunahme auf: die große Bedeutung deliranter Syndrome bestätigt sich (z.B. Lipowski 1990, Huyse et al. 1997). Hierbei liegen die durch körperliche Erkrankungen bedingten deliranten Syndrome (im Sinne akuter Verwirrtheitszustände entsprechend der ICD-10-Kategorie F05) vor den durch Substanzmißbrauch bedingten (Entzugs-)Delirien, beide zusammen machen ca. ein Drittel der Überweisungen aus. Deutliche Veränderungen zeigen sich im anteiligen Verhältnis der Diagnosen von depressiven Störungen und Anpassungsstörungen mit depressiver Symptomatik, erstere werden etwas häufiger, letztere seltener diagnostiziert. Es muß offenbleiben, ob es sich dabei um ein vermehrtes Auftreten schwererer depressiver Störungen im Laufe des Beobachtungszeitraums handelt, oder nicht eher um eine Änderung diagnostischer Gepflogenheiten. Letzteres kann auch bei Benutzung operationlisierter Diagnosesysteme wie der ICD-10 oder den neueren Versionen des DSM angesichts der Schwierigkeiten in der Diagnose depressiver Syndrome, auf deren eingeschränkte Reliabilität bei körperlich kranken Patienten in der konsiliarpsychiatrischen Literatur häufig hingewiesen wurde, nicht ausgeschlossen werden (z.B. Malt et al. 1996, House 1988, Chandarana et al. 1988, Rouchell et al. 1996, Müller & Förstl 1999). Zusammengenommen nimmt der Anteil beider Gruppen aber nur geringgradig ab, sodaß depressive Syndrome mit knapp einem weiteren Drittel zeitüberdauernd einen zweiten Kernbereich der psychiatrischen Diagnosen ausmachen (vgl. Abschnitt 4.2.4.3). An dritter Stelle liegen die Störungen durch psychotrope Substanzen, deren durchschnittliche Häufigkeit während des 10jährigen Beobachtungszeitraums (8,5% der Konsilpatienten) in etwa der in der Literaturübersicht von Hengeveld et al. (1984) berichteten Größenordnung entspricht (Median 10,5%). Diese drei Gruppen machen in der konsiliarpsychiatrischen Literatur übereinstimmend den Hauptanteil der Diagnosen aus (Hengeveld et al. 1984, Arolt et al. 1995).

Patienten mit schizophrenen oder bipolaren Störungen finden sich demgegenüber nur selten: mit etwas unter 7% entspricht auch ihr Anteil einer für das konsiliarpsychiatrische Arbeitsfeld oft beschriebenen Größenordnung (Hengeveld et al. 1984, Lipowski & Wolston 1981, Saupe & Diefenbacher 1996a). Gleiches galt für den Anteil der Konsilpatienten, die keine psychiatrische Diagnose erhielten (z.B. Chen 1995).

Wesentliche auf den unmittelbaren Patientenkontakt bezogene Parameter erweisen sich

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Während sich die psychotherapeutischen oder verhaltensorientierten Interventionen nicht wesentlich verändern, kommt es zu einer signifikanten Zunahme in der Verschreibung von Psychopharmaka, die am Ende der Beobachtungsperiode nahezu bei jedem zweiten Patienten empfohlen werden. Dies liegt über dem von Hengeveld et al. (1984) Wert (Median 37,8%), aber noch innerhalb der dort berichteten Bandbreite (14-74,5%) und in einer Größenordnung, wie er z.B. auch von psychiatrischen Konsildiensten in Deutschland berichtet wird (vgl. Zusammenstellung bei Diefenbacher 1999). Interessant ist hier, daß die Verordnung von Psychopharmaka zunimmt, ohne daß die Zeitdauer des Patientenkontakts bzw. die Häufigkeit psychischer Interventionen abnimmt. Aus der vorliegenden Längsschnittstudie kann also nicht geschlossen werden, daß "Pillen" für "Gespräche" substituiert werden. Es wird vielmehr ein pragmatischer multimodaler Ansatz verfolgt, wie er kürzlich von der Academy of Psychosomatic Medicine (APM) auch in der Form von Leitlinien niedergelegt worden ist (Bronheim et al. 1998).

Interessant ist die Entwicklung in der Verordnung von Antidepressiva. Vor allem in der Ära der trizyklischen Antidepressiva (TZA) war die Verordnung von Antidepressiva bei depressiven körperlich kranken Patienten u.a. aufgrund der eher häufigeren unerwünschten Nebenwirkungen umstritten (Koenig & Breitner 1990, Popkin et al. 1985, Ray et al. 1991). Von 1988 bis 1997 hat die Verordnung von TZA durch den psychiatrischen Konsildienst des MSH auf einen sehr geringen Anteil abgenommen. Damit einher ging ein deutlicher Anstieg in der Verschreibung von SSRI seit deren Einführung 1988, die am Ende der Beobachtungsperiode nahezu dreiviertel aller verordneten Antidepressiva ausmachen. Auch die einzige vergleichbare Untersuchung aus Melbourne zeigt eine ähnliche Entwicklung, allerdings mit einem höheren

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Deutlich fallen seit Mitte der 90er Jahre Veränderungen der konsiliarpsychiatrischen Tätigkeit an den Schnittstellen mit anderen Institutionen auf, und zwar sowohl zu Beginn wie am Ende des Konsultationsprozesses. Die konsiliarpsychiatrische Tätigkeit in der interdisziplinären Rettungsstelle wird vermehrt angefordert, vom Konsiliar initiierte Weiterverlegungen von den somatischen auf psychiatrische Fachabteilungen nehmen zu, die Kontaktaufnahme mit externen Informationsquellen wird bei nahezu jedem Patienten zur Routine, ambulante Weiterbehandlung werden häufiger initiiert - alles Entwicklungen, die angesichts kürzerer stationärer Verweildauern verständlich sind. Sie beschreiben den zunehmender Druck auf den konsiliarpsychiatrischen Dienst, Aufgaben in der Disposition von Patienten zu übernehmen. Tesar (1996) diskutiert am Beispiel der psychiatrischen Konsiliartätigkeit in Rettungsstellen die Aufgabe des Psychiaters in der Triage von Patienten mit somatopsychischer Komorbidität und warnt vor Tendenzen, diese eminent wichtige therapeutische Aufgabe - Patienten durch psychotherapeutische Kurzinterventionen zu stabilisieren und auf eine angemessene ambulante Behandlung vorzubereiten - lediglich als Tätigkeit im Sinne eines 'Dispatchers' zu begreifen. Der Trend konsiliarpsychiatrischer Tätigkeit, vermehrt in Notfallambulanzen und Rettungsstellen bereits vor einer stationären Aufnahme angefordert zu werden, hat bislang in der Literatur nur wenig Beachtung gefunden (Lamdan 1994).

Zusammenfassend läßt sich feststellen, daß die eingangs referierten Längsschnittuntersuchungen psychiatrischer Konsildienste für die Jahre von 1971 bis 1989 (insbes. Lipowski & Wolston 1981, Paddison et al. 1989 und Zumbrunnen et al. 1991) sich in wesentlichen Punkten für die anschließende Dekade am Beispiel des psychiatrischen Konsildienstes am Mount Sinai Hospital in New York bestätigen lassen. Dies spricht für eine

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4.2 Vergleich der Psychiatrischen Konsiliardienste des Mount Sinai Hospitals in New York City und des Universitätsklinikums Rudolf Virchow in Berlin

Vergleiche einzelner psychiatrischer Konsiliardienste können Auskunft geben über Kernbereiche psychiatrischer Konsiliartätigkeit, die - jenseits stets vorhandener idiosynkratischer Besonderheiten einzelner Dienste in Abhängigkeit vom Versorgungsauftrag des jeweiligen Allgemeinkrankenhaus - beitragen können zur Definition eines Kernbereichs dieser Tätigkeit. Internationale Vergleiche können vor dem Hintergrund unterschiedlicher nationaler Entwicklungen dazu beitragen, Gemeinsamkeiten, aber auch Einseitigkeiten psychiatrischer Konsiliartätigkeit zu identifizieren.

4.2.1 Vergleiche psychiatrischer Konsiliardienste

Vergleiche psychiatrischer Konsildienste sind selten und wurden vorwiegend als Übersichten auf der Basis publizierter Einzelfälle vorgelegt (z.B. Hengeveld et al. 1984). Es gibt lediglich eine Studie, in der auf nationaler Ebene (USA) anhand einer repräsentativen Auswahl von Akutkrankenhäusern (akut definiert als durchschnittliche LOS von weniger als 30 Tagen in 1977) versucht wurde, den Umfang psychiatrischer Konsiliartätigkeit zu beschreiben. Wallen et al. (1987) fanden in 327 Krankenhäusern bei 262.796 Aufnahmen eine relative Konsilrate von 0,9%. In Krankenhäusern mit Psychiatrischen Abteilungen lag die Konsilrate höher als in Häusern ohne, war aber insgesamt niedrig (1% vs. 0,7%). Die relative Konsilrate internistischer Abteilungen lag höher als die chirurgischer Abteilungen (1,1% vs. 0,6%). Häufigste Aufnahmediagnose, die zur Anforderung eines psychiatrischen Konsils führte, war die Kategorie „Unfälle, Vergiftung, Fremdeinwirkung (einschließlich Suizidversuche)" mit einem Anteil von 30,5% aller Anforderungen, gefolgt von Störungen im Bereich des Herz-Kreislauf-Systems. Die Konsilpatienten wiesen eine deutlich längere Liegedauer auf als die übrigen Patienten (durchschnittlich 16,3 Tage vs. 7,3 Tage), sie erhielten doppelt soviele Konsultationen durch andere medizinische Fachgebiete und mußten öfter in andere Einrichtungen verlegt werden (9,1% vs. 3,5%) (Wallen et al. 1987). Die Verbundstudie der ECLW (vgl. Abschnitt 1.2.) beschreibt die Arbeit konsiliarpsychiatrischer Dienste in Europa, wobei sich einige Ähnlichkeiten im Vergleich zur Studie von Wallen et al. (1987) erkennen lassen, wie z.B. eine durchschnittliche Überweisungsrate in Höhe von ca. 1% der stationären Patienten, oder eine 2 - 3 mal längere Krankenhausliegedauer der von den Konsildiensten gesehenen Patienten (Huyse et al. 1997). Vergleiche innerhalb der ECLW-Studie weisen den Vorteil einer gemeinsamen

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Vergleiche patienten- und konsultationsprozeßbezogener Variablen, die die somatopsychische Komorbidität der Konsilpatienten (und nicht nur, wie nahezu ausschließlich der Fall, die psychiatrischen Diagnosen) berücksichtigen, sind selten (z.B. Dvoredsky & Cooley 1986). Im Vergleich eines "jungen" psychiatrischen Konsildienstes an einer deutschen Universitätsklinik, dem Rudolf-Virchow-Klinikum der Freien Universität Berlin (Saupe & Diefenbacher 1995, 1996a), mit einem "alten" Konsiliardienst an einer amerikanischen Universitätsklinik, dem Mount Sinai Hospital in New York City, der auf eine mehr als vier Jahrzehnte lange Erfahrung zurückblickt und internationale Standards gesetzt hat (Kaufman & Margolin 1948, Strain 1996), soll dies in einer Querschnittsuntersuchung durchgeführt werden, um, in Ergänzung zur Längsschnittuntersuchung, einen Kernbereich psychiatrischer Konsiliartätigkeit unter Berücksichtigung der somatopsychischen Komorbidität der Konsilpatienten zu identifizieren.

4.2.2 Untersuchungsziele, Stichprobe und Methode

Die Untersuchungsziele für den Vergleich der konsiliarpsychiatrischen Dienste am Mount Sinai Hospital in New York (MSH) und am Rudolf-Virchow-Klinikum in Berlin (RVK) werden folgendermaßen gegliedert:

• Zunächst werden patienten- und konsultationsprozeßbezogene Variablen miteinander verglichen. Es wird erwartet, daß sich ein gemeinsamer Kernbereich konsiliarpsychiatrischer Tätigkeit identifizieren läßt.
• unter Berücksichtigung der somatopsychischen Komorbidität werden Aspekte des diagnostische und therapeutischen Vorgehens bzw. von LOS und Lagtime zwischen

  ---

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  Gruppen unterschiedlicher Komorbidität untersucht, wobei angenommen wird, daß sich beide Konsildienste hierin nicht unterscheiden.
• zwei im psychiatrischen Konsildienst häufige Diagnosegruppen - Depressionen und Anpassungsstörungen - werden untersucht. Es wird erwartet, daß die Intensität therapeutischer Maßnahmen (z.B. Anteil an psychopharmakotherapeutisch behandelten Patienten) zwischen den einzelnen Gruppen differiert (höherer Anteil bei Depressionen als bei Anpassungsstörungen) und daß sich dies nicht zwischen beiden Konsildiensten unterscheidet.

Stichprobe

Untersuchungszeitraum ist die Einjahresperiode vom 1.4.1991 bis 31.3.1992. Verglichen werden stationär behandelte Allgemeinkrankenhauspatienten zweier Universitätsklinika, die dem jeweiligen psychiatrischen Konsildienst konsekutiv vorgestellt wurden. Die Stichprobe der Patienten des psychiatrischen Konsiliardienstes des MSH in New York umfaßt 483 Patienten. Das Untersuchungsfeld wurde weiter oben beschrieben (vgl. Abschnitt 4.1.2.). Die Stichprobe der Patienten des Konsildienstes der Psychiatrischen Klinik und Poliklinik der Freien Universität Berlin am Rudolf-Virchow-Krankenhaus in Berlin-Wedding (im folgenden RVK) umfaßt 280 Patienten, die sämtlich vom Verfasser untersucht und im Rahmen der ECLW-Studie (vgl. Abschnitt 1.2.) dokumentiert wurden^<7>. Das Rudolf-Virchow-Krankenhaus ist ein Krankenhaus der Maximalversorgung mit 1142 Betten und über 20.000 stationären Aufnahmen pro Jahr (Stand: 1991/ 92). Der psychiatrische Konsiliardienst der Psychiatrischen Klinik am Rudolf-Virchow-Klinikum war mit einem Facharzt für Psychiatrie und Neurologie mit tiefenpsychologischer Zusatzausbildung besetzt. Die meisten Konsile wurden - bei überwiegendem Einsatzes des Konsiliarpsychiaters in der Konsiltätigkeit (entsprechend einer ¾ Stelle)^<8> - während der regulären Arbeitszeit bearbeitet. Der konsiliarpsychiatrische Dienst für das RVK, der in der Poliklinik der Psychiatrischen Klinik angesiedelt war, hatte bei Konsilanforderungen eine Anfahrtstrecke von ca. 8 km zurückzulegen, derjenige des MSH befand sich im Gebäude des Krankenhauses. Beide Konsildienste waren ausschließlich für erwachsene Patienten (>18 Jahre) zuständig.

Methode

Die New Yorker Stichprobe wurde mit dem bereits beschriebenen Micro-Cares Consortium

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Probleme des Vergleichs

Der ECLW-Dokumentationsbogen baut in wesentlichen Teilen auf dem bereits beschriebenen Micro-Cares Consortium Psychiatric Consultation Questionnaire auf (vgl. Fulop 1996). Dies erleichtert die Vergleichbarkeit der Daten. Dennoch ergaben sich einige Unterschiede, deren wesentlichster die Verwendung unterschiedlicher psychiatrischer Klassifikationssysteme darstellt: die Berliner Konsilpatienten wurden mit ICD-10, die New Yorker nach DSM-III-R klassifiziert. Auf die jeweiligen Vor- oder Nachteile dieser Klassifikationssysteme für die Diagnose psychischer Störungen bei körperlich kranken Patienten kann an dieser Stelle nicht näher eingegangen werden (Strain et al. 1999). Probleme beim Vergleich einzelner diagnostischer Gruppierungen werden an den entsprechenden Stellen diskutiert. Da das Ziel der Untersuchung die Identifikation eines gemeinsamen Kernbereichs konsiliarpsychiatrischer Tätigkeit ist, dürften weitere Unterschiede bei soziodemographischen Variablen wie Wohnsituation oder Bildungsniveau weniger ins Gewicht fallen. - Auf die bei der Analyse von Inanspruchnahmedaten zu beachtenden Probleme wurde bereits weiter oben eingegangen (vgl. S.40).

4.2.3 Praxis der konsiliarpsychiatrischen Dienste am Mount Sinai Hospital in New York und am Rudolf-Virchow-Klinikum in Berlin

In diesem Abschnitt wird die Praxis der beiden Konsildienste verglichen. Um die Darstellung übersichtlich zu gestalten, werden die vollständigen Daten tabellarisch im Tabellenanhang I aufgeführt, im folgenden Text werden lediglich hervorstechende Merkmale diskutiert. Bei Zahlenangaben wird, wenn nicht anders vermerkt, an erster Stelle stets die Berliner (RVK), an zweiter Stelle die New Yorker (MSH) Stichprobe genannt. Wenn von Unterschieden gesprochen wird, handelt es sich, wenn nicht anders vermerkt, um statistisch signifikante Unterschiede.

4.2.3.1 Soziodemographische Daten (Tab. 4.2.1)

Die vergleichbaren soziodemographischen Merkmale wiesen in beiden Stichproben keine Unterschiede auf: das Durchschnittsalter ist nahezu gleich (51,2 bzw. 48,9 Jahre), Frauen machen jeweils etwas mehr als die Hälfte der Konsilpatienten aus. Der Anteil der Voll- bzw. Teilzeitbeschäftigten ist niedrig und liegt bei 13,3% bzw. 15,1%. Dies sind Größenordnungen, wie sie auch in der Längsschnittuntersuchung gefunden wurden (Tab. 4.1.1). Die Stichproben entsprechen hinsichtlich der soziodemographischen Zusammensetzung den in der Literatur berichteten Profilen psychiatrischer Konsiliardienste (z.B. Arolt et al. 1995, Hengeveld et al. 1984).

4.2.3.2 Status vor der Krankenhausaufnahme (Tab. 4.2.2. - 4.2.5)

Der Anteil somatischer Vorbehandlung ist in beiden Stichproben sehr ähnlich: nur wenige Konsilpatienten (12,5% vs. 10,8%) waren während der vorausgegangenen Jahre nicht wegen einer körperlichen Erkrankung in ambulanter oder stationärer Behandlung gewesen (Tab.

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Lediglich ein geringer Teil (2,8%) der Berliner Konsilpatienten befand sich bei der stationären Aufnahme in ambulanter fachpsychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung. Auch während eines Zeitraums von fünf Jahren vor der aktuellen stationären Aufnahme waren 67,9% der Berliner Konsilpatienten niemals in psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung gewesen. 14,6% waren wegen psychischer Probleme ausschließlich vom Hausarzt behandelt worden, und lediglich 17,5% hatten sich in fachspezifischer stationärer oder ambulanter Behandlung befunden. Für die New Yorker Stichprobe ist dies, bezogen auf ein Jahr vor der Aufnahme, ähnlich: nur 18,6% befanden sich in psychiatrischer Behandlung (Tab. 4.2.2. - 4.2.3.).

4.2.3.3 Somatischer Status und Funktionsniveau beim Erstkonsil (Tab 4.2.4. - 4.2.6)

Der geringe Anteil an Konsilpatienten, die bei ihrer Vorstellung keine somatische Diagnose erhalten hatten (4,3% bzw. 2,9%), entspricht den Angaben in der Literatur (z.B. Blewett & Jenkins 1994, Angelberger & König 1988). Die Anzahl somatischer Diagnosen, die als Schätzwert für die Schwere der vorliegenden körperlichen Erkrankung herangezogen wurde (Unützer et al. 1998, vgl. Abschnitt 4.2.4), war, anders als die Häufigkeiten der somatischen Erstdiagnosen, nicht unterschiedlich. Da die Erstversorgung von Suizidenten bzw. intoxikierten Patienten nicht zu den Aufgaben des MSH gehörten, spielten selbstverletzendes Verhalten und Intoxikationen in suizidaler Absicht anders als in der Berliner Stichprobe, wo deren Anteil mit insges. 18,2% an erster Stelle lag, nur eine untergeordnete Rolle. Die Verteilung entspricht ansonsten dem Spektrum nicht spezialisierter psychiatrischer Konsiliardienste (Hengeveld et al. 1984, Arolt et al. 1995, Blewett & Jenkins 1994). Die Zweit- und Drittdiagnosen weisen mit jeweils größten Anteilen an kardiovaskulären Erkrankungen eine höhere Übereinstimmung auf (Tab. 4.2.6). Nur für die Berliner Konsiliarpatienten wurden das körperliche Funktionsniveau zum Zeitpunkt des Erstkonsils bestimmt. Der Anteil körperlich beeinträchtigter Patienten, insbesondere der Bettlägerigen, hatte im Vergleich zum schlechtesten Zustand im Jahr vor der stationären Aufnahme nochmals zugenommen. Das psychosoziale Funktionsniveau war weiter verschlechtert und lag mit einem GAF-Median von 55 im Bereich deutlich ausgeprägter Symptome (Tab. 4.2.4, 4.2.5).

4.2.3.4 Abteilungen, Überweisungen und psychiatrische Diagnosen (Tab. 4.2.7 - 4.2.12)

Vergleichbar mit den meisten Berichten über psychiatrische Konsildienste wird der größte Anteil

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Die Dringlichkeit der Konsilanforderung wurde vom anfordernden Arzt vorgegeben, der bestimmen konnte, ob das Konsil cito (d.h. innerhalb 1 h), noch am Tag der Anmeldung oder als Routine-Konsil (Erledigung innerhalb 24h nach Anforderung, d.h. üblicherweise am auf die Anmeldung folgenden Arbeitstag), erfolgen sollte. Während nun 67,1% der Anforderungen in Berlin als Routine-Konsile angemeldet wurden, sollten in New York 68,8% der Patienten noch am selben Tag vom Psychiater gesehen werden (Tab. 4.2.8). Der Anteil der Routine-Konsile lag dort 1997 sogar nur noch bei 12,7% (vgl. Tab. 4.1.2), d.h. es wurde zunehmend erwartet, daß die Konsile noch am Tag ihrer Anforderung durchgeführt werden. Unter Berücksichtigung des gesamten Zeitraums von 1980 - 1997 mit recht konstanten cito-Konsilanforderungen um 14% am MSH (ähnlich bei Weigelt [1995] mit 10%), einer Größenordnung, die Fulop & Strain (1986) für eine relativ stabile Baisrate halten, fällt der niedrige Wert von 2,5% cito-Konsilen für Berlin auf. Möglicherweise spielte hier die räumliche Trennung der Psychiatrischen Klinik, wo der Konsildienst angesiedelt war, vom somatischen Allgemeinkrankenhaus (ohne designierte Räumlichkeiten für den Konsildienst) eine Rolle insofern die Hinzuziehung des Konsiliars aus diesem Grund für aufwendiger gehalten wurde. Dies entspräche der Beobachtung von Siede et al. (1975), daß mit zunehmender räumlicher Entfernung eine gegebene konsiliarpsychiatrische Versorgung seltener in Anspruch genommen wurde (ähnlich Steuber & Müller 1983, Hunter 1948). Hinsichtlich des psychosozialen Funktionsniveaus zeigten sich bei den dringlicheren Konsilanforderungen in Berlin statistisch signifikant niedrigere durchschnittliche GAF-Werte als bei den Routine-Konsilen (Tab. 4.2.8).

Bei den Überweisungen (Tab. 4.2.9), die aufgrund unterschiedlicher Codierungen nur eingeschränkt vergleichbar sind, zeigt sich hinsichtlich der häufigsten Anforderungsgründe Übereinstimmung: jeweils ca. 50% sind aktuelle psychische Symptome (d.h. Agitiertheit, Verhaltensauffälligkeiten oder andere psychopathologische Symptome). Auch die Anforderungen wegen ungeklärter körperlicher Symptome oder vermuteten psychologischen Faktoren unterscheiden sich nicht (23,7% vs. 25% bei zusätzlicher Berücksichtigung der Mehrfachnennungen). Deutlich öfter werden am MSH Patienten wegen Problemen mit Coping oder Compliance vorgestellt, ein eher seltener Anforderungsgrund am RVK, aber auch bei anderen deutschen psychiatrischen und auch psychosomatischen Konsildiensten (Weigelt 1995, Saupe & Diefenbacher 1996a, Knorr et al. 1996). Überweisungen zur Beurteilung der Geschäftsfähigkeit wurden aus Kapazitätsgründen vom psychiatrischen Konsildienst im RVK restriktiv gehandhabt, wodurch der sehr niedrige Anteil dieser Anforderungen erklärt wird.

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Psychiatrische Diagnosen wurden in Berlin nach der ICD-10, in New York nach DSM-III-R gestellt (Referenztabelle vgl. Tab. 4.2.10). Im folgenden werden die psychiatrischen Erstdiagnosen verglichen (Tab. 4.2.11-12). Ausgerichtet an den zweistelligen Kategorien der ICD-10 (F0 - F9) läßt sich zunächst feststellen, daß deren Verteilung in beiden Diensten sehr ähnlich ist. Schizophrenien und wahnhafte Störungen, sowie bipolare affektive Störungen spielen eine untergeordnete Rolle. Dies reiht sich ein in die seit Jahrzehnten bekannte Beobachtung, daß diese beiden Kernbereiche des psychiatrischen Fachgebiets im konsiliarpsychiatrischen Setting selten vorkommen, was sich auch in der Längsschnittuntersuchung gezeigt hatte (vgl. Abschnitt 4.1.3.3.). Am häufigsten sind Anforderungen wegen Demenzen und anderer organisch bedingter psychischer Störungen (35,7% vs. 35,4%), gefolgt von Anpassungsstörungen (15,7% vs. 17,1%; zum Vergleich: 11,5% bei Popkin et al. 1990 [retrospektive Diagnose nach DSM-III-R], 18,3% bei Weigelt 1995 [ICD-10]) und Störungen durch psychotrope Substanzen (12,9% vs. 14,4%, durch psychotrope Substanzen bedingte hirnorganische Störungen sind hier eingeschlossen). Dies entspricht den in der Literatur berichteten Häufigkeiten (vgl. Übersicht bei Diefenbacher 1999). Übereinstimmend selten sind Angststörungen, somatoforme Störungen und Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (z.B. nicht-organischen Schlafstörungen) (4,7% vs. 8,8%), was ebenfalls aus der Tätigkeit psychiatrischer Konsildienste berichtet wird (Lipowski 1967b, Hengeveld et al. 1984, Arolt et al. 1995). Die Diagnose einer Depression wurde demgegenüber in Berlin doppelt so oft gestellt (13,9% vs. 6,8%). Die Berliner Zahlen liegen in einer ähnlichen Größenordnung wie dies auch von anderen Studienzentren der deutschen ECLW-Studie berichtet wurde (12,0% der Konsilpatienten eines Allgemeinkrankenhauses [Saupe & Diefenbacher 1995]; 19,9% in einem Universitätsklinikum bei Weigelt 1995). Es fallen aber Differenzen zu zwei anderen, nicht an der ECLW-Studie beteiligten, psychiatrischen Konsildiensten auf: so wurden in Bonn deutlich mehr Störungen der F3- im Vergleich zur F4-Kategorie nach ICD-10 diagnostiziert (23,9% vs. 8,8% aller Konsilpatienten) (Deister 1994), wogegen in Lübeck die Anpassungsstörungen (F43.2, retrospektive Klassifizierung nach ICD-10) die häufigste Diagnosegruppe aller Konsilpatienten darstellten (30,6% vs. 9,3% mit einer F3-Diagnose) (Arolt et al. 1995). Hengeveld et al. (1984) nennen in ihrer Übersicht Anteile von (nach ICD-9) 5,8% für die Anpassungsstörungen und 30,5% für Affektive Psychosen und Neurotische Depressionen. Bereits in der Längsschnittuntersuchung waren deutliche Verschiebungen zwischen den beiden Gruppen aufgefallen, deren gemeinsamer Anteil an allen psychiatrischen Diagnosen sich hingegen als weniger änderungsanfällig erwies. Die diskrepanten Häufigkeiten, sowohl zwischen den beiden untersuchten Konsildiensten, wie auch unter Berücksichtigung der Literatur, sprechen daher am ehesten für unterschiedliche Interpretationen der genannten diagnostischen Kategorien durch

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Abschließend soll der Blick noch darauf gelenkt werden, daß in Berlin bei 6 der 11 Patienten ohne somatische Diagnose eine Depression diagnostiziert wurde (Tab. 4.2.27) und daß der Anteil an ungeklärten körperlichen Symptomen als Hauptüberweisungsgrund bei den Berliner Konsilpatienten mit einer Depression doppelt so hoch war wie bei den Anpassungsstörungen (25,6% vs. 11,4%). Smith et al. (1998) hatten in ihrer Multicenter-Studie eine deutliche erhöhte Komorbiditätsrate mit somatoformen Störungen für majore Depressionen und vor allem Dysthymien im Vergleich zu Anpassungsstörungen gefunden. Dies erinnert an das Konzept der "larvierten" Depression und mithin daran, daß Patienten mit depressiven Störungen, die sich primär mit somatischen Symptomen präsentieren, häufig von den zuerst aufgesuchten somatischen Ärzten nicht diagnostiziert werden und zunächst eine organische Behandlungsstrecke durchlaufen bevor sie - im Vergleich zu Patienten mit der Präsentation primär psychischer Symptome - deutlich verspätet in fachspezifische psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung gelangen (Beliles & Stoudemire 1998, Katon 1991, Gater & Goldberg 1991).

4.2.3.5 Die Tätigkeit des psychiatrischen Konsildienstes

Dauer und Häufigkeit der Konsultation (Tab. 4.2.13.)

Rothermund et al. (1997) haben anhand einer Befragung von deutschen und amerikanischen Konsiliarpsychiatern gezeigt, daß sich der Zeitaufwand für ein Konsil (einschließlich Studium der Krankengeschichte, Gespräch mit dem behandelnden Team und/oder mit Angehörigen, Abfassung des Befundberichts) in Deutschland und den USA deutlich unterscheidet, ebenso wie die Einstellung hinsichtlich des Wiederaufsuchens eines Patienten ("follow-up"). Nur 8,6% der deutschen gegenüber 33,6% der amerikanischen konsiliarpsychiatrisch Tätigen gaben an, für ihr letztes Konsil mehr als 60 Minuten aufgewandt zu haben, nur 27% der Konsiliare in Deutschland gegenüber 86,4% in den USA erachteten ein Wiederaufsuchen des Patienten als selbstverständlich. Entsprechendes läßt sich ebenfalls für die hier untersuchten Konsildienste

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Diagnostik, Informationsgewinnung, Kooperation mit anderen Diensten (Tab.4.2.14.- 4.2.16)

Die Durchführung zusätzlicher apparativer bzw. Labordiagnostik wurde von beiden Konsildiensten in einer ähnlichen Größenordnung (52,9% bzw. 42,6%) empfohlen (Tab. 4.2.14). Der hohe Anteil ist insbesondere für den amerikanischen Konsildienst nicht überraschend: in der angelsächsischen konsiliarpsychiatrischen Literatur wird übereinstimmend betont, daß der Konsiliar in der Lage sein muß, die differentialdiagnostische Abklärung von eine psychische Störung verstärkenden oder auslösenden somatischen Faktoren selber aktiv wahrzunehmen (z.B. Bronheim et al. 1998, Epstein et al. 1996, Stotland & Garrick 1990). So wurde im Berliner Konsildienst u.a. auf die Nützlichkeit von Blutspiegelbestimmungen bei bestimmten Medikamentengruppen (z.B. Theophyllin, Digitalispräparate) hingewiesen und diese ggf. veranlaßt. Auch wurde der Nutzen des EEG in der Differentialdiagnose Organisch bedingter Psychischer Störungen, insbesondere beim hypoaktiven Delir, unterstrichen (vgl. Saupe & Diefenbacher 1996, Kap.18, Zusatzdiagnostik im psychiatrischen Konsildienst). Dies trug zu dem hohen Anteil an empfohlener Zusatzdiagnostik bei, der deutlich über den Anteilen anderer Konsildienste der deutschen ECLW-Studie lag (ca. 30% bei Weigelt 1995, ca. 15% bei Fiebiger 1994) (vgl. Tab. 4.2.24). Gleiches galt für die Informationsgewinnung aus externen Quellen, die ebenfalls bei ca. der Hälfte der Konsilpatienten für nötig erachtet wurde. Hier zeigte sich, bei einer weiteren Aufschlüsselung für den Berliner Konsildienst, eine Arbeitsteilung zwischen Konsiliarpsychiater und Stationsarzt: Vom Psychiater wurde die Kontaktaufnahme mit Nervenärzten oder Psychotherapeuten bzw. das Gespräch mit Familienangehörigen häufiger selber durchgeführt (in 31,6% bzw. 28,9% derartiger Fälle) als das Einholen von Informationen bei den Hausärzten, welches vorwiegend dem Stationsarzt (in 92,8%) empfohlen wurde (Tab. 4.2.15).

Die in den USA ausgeprägtere Subspezialisierung führt häufiger zur Anforderung fachärztlicher Konsile (Rothermundt et al. 1997). In Übereinstimmung hiermit ist der Anteil der von den Konsiliarpsychiatern in New York hinzugezogenen Fachärzte höher als in Berlin, dies ist aber nicht statistisch signifikant. Neurologische Untersuchungen wurden in Berlin in 4 Fällen (1,4% der Konsilpatienten) vom Konsiliar selber durchgeführt (vgl. Kasuistik in Saupe & Diefenbacher 1996, S.21). Die Zusammenarbeit mit den nichtärzlichen Bereichen spielt für beide

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Psychotherapeutische oder verhaltensorientierte Interventionen (Tab 4.2.17)

Bei nahezu allen konsiliarisch gesehenen Patienten in Berlin (98,6%) wurde eine Empfehlung für einen psychologisch/psychotherapeutischen oder verhaltensorientierten Zugang ausgesprochen und zusätzlich zur mündlichen Unterweisung des Stationsteams schriftlich notiert. Dabei war der Patient in 81,4% das wichtigste Zielsystem der Intervention, das Stationsteam in 16,1%, am häufigsten wurde bei Patient und Team gleichzeitig interveniert (in 77,1%). Ausschließlich auf das Stationsteam bezogene Interventionen waren sehr selten. Beratung, Information und psychologische oder psychotherapeutische Unterstützung erfolgte bei fast allen Patienten und sehr häufig auch in Bezug auf das Stationsteam, seltener für Familienangehörige (7,5%). Der Anteil psychologischer oder verhaltensorientierter Maßnahmen lag in allen diagnostischen Gruppen unabhängig von der Zugehörigkeit zur Alterskategorie hoch. In New York war der Anteil an Konsilpatienten, bei denen eine psychische Behandlung für indiziert erachtet wurde, etwas geringer (84,9%). Möglicherweise spielt hier der im Vergleich zu Berlin deutlich höhere Anteil an Konsilen zur Einschätzung der "Geschäftsfähigkeit" eine Rolle (vgl. Tab. 4.2.9). Auf die Unterstützung von Familienangehörigen bezogene Interventionen waren in New York viel häufiger (87,5% vs. 34%) und lagen überhaupt deutlich über den im Rahmen der deutschen ECLW-Studie erhobenen Angaben nicht nur für psychiatrische, sondern auch für psychosomatische und medizinpsychologische Dienste (Herzog et al. 1996).

Verordnung von Psychopharmaka (Tab 4.2.18 - 4.2.19)

Psychopharmaka wurden in der Berliner Stichprobe häufiger verordnet (57,1% vs. 38,7%). Geschlechtsabhängige Unterschiede gab es dabei für beide Dienste nicht. Im Verschreibungsverhalten fallen Diskrepanzen in der Verordnung von Antidepressiva und Benzodiazepinen auf: erstere werden häufiger im Berliner Konsildienst (aber auch in anderen Konsildiensten, z.B. bei Weigelt 1995, Smith et al. 1998), letztere in New York verordnet (Tab. 4.2.18.). Hier zeigt sich die hinsichtlich der Verschreibung von Benzodiazepinen sehr restriktive Tradition des Berliner Konsildienstes, der überdies bei 10% der Konsilpatienten das Absetzen bereits verordneter Medikamente aus dieser Psychopharmakagruppe empfahl. Im Konsildienst werden Psychopharmaka, wie dies bei psychiatrischen Patienten generell der Fall ist, zur Behandlung von Symptomkomplexen eingesetzt (Jachna et al. 1996). Für die Berliner Konsilpatienten erfolgte eine Aufschlüsselung der Verordnungen nach Zielsymptomen: die

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Planung des Entlassungstermins und ambulante Weiterbehandlung (Tab. 4.2.20-4.2.21)

Der Berliner Konsildienst war häufiger bei der Planung des Entlassungstermins beteiligt,

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4.2.4 Aspekte somatopsychischer Komorbidität in der konsiliarpsychiatrischen Praxis

Die bisherigen Auswertungen haben verdeutlicht, daß die Evaluation und Behandlung von Patienten mit somatopsychischer Komorbidität den Hauptteil konsiliarpsychiatrischer Tätigkeit ausmacht: die überwiegende Mehrzahl der in New York und Berlin konsiliarisch gesehenen Patienten weist mindestens eine psychiatrische und eine somatische Störung auf (Stieglitz 1996, Diefenbacher 1999). Die Berücksichtigung des Schweregrads der Beeinträchtigung von Patienten mit ggf. mehreren gleichzeitig vorliegenden somatischen und psychischen Erkrankungen im konsiliarpsychiatrischen Setting stellt ein Problem dar bei der Interpretation der Ergebnisse von Interventionsstudien (Levenson 1998, Strain et al. 1994), aber auch bei Vergleichen psychiatrischer Konsiliardienste (z.B. Creed et al. 1993, Knorr et al. 1996) und ist bislang nicht zufriedenstellend gelöst (Arolt 1997, S.22f., Levenson et al. 1990, Unützer et al. 1998, Horn et al. 1989). In einer zusammenfassenden Bewertung der bislang eingesetzten Vorgehensweisen kommen Unützer et al. (1998)^<10> zu dem Schluß, daß kein "objektiv bestes"

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Für die Betrachtung der Einflüsse somatopsychischer Komorbidität in der konsiliarpsychiatrischen Praxis in Berlin und New York wurde ein Zähl-Ansatz gewählt: Die Anzahl vergebener psychiatrischer bzw. somatischer Diagnosen wurde als Maß für den Schweregrad der Beeinträchtigung eingesetzt. Dies erschien methodisch angemessen, da beide Konsildienste zwar an getrennten Reliabilitätstrainings teilnahmen (Berlin innerhalb der ECLW-Studie, New York routinemäßig im Rahmen des Microcares-Consortiums), andererseits aber für beide Konsildienste gleiche Codierungs-Richtlinien für die zu dokumentierenden psychiatrischen und somatischen Diagnosen galten: aufgenommen wurden nur die vom Konsiliar angesichts des aktuell zur Überweisung führenden Problems für wichtig erachteten Diagnosen, wobei die zur Überweisung führende bzw. das Vorgehen des Konsiliars bestimmende psychiatrische Diagnose als erste Diagnose aufgeführt wurde, gefolgt von weiteren Diagnosen in der Reihenfolge ihrer Wichtigkeit. So wurde z.B. eine langdauernde Erkrankung wie etwa eine depressive Episode bei einer bekannten bipolaren affektiven Störung zusätzlich zur Hauptdiagnose eines postoperativen Delirs, das die Konsilanforderung ausgelöst hatte, als weitere Diagnose verschlüsselt. Dies galt analog für somatische Erkrankungen, bei denen ebenfalls nur weitere wichtige Diagnosen, wie z.B. maligne Neoplasien oder lebensbeeinträchtigende chronische Erkrankungen zusätzlich zur Hauptdiagnose verschlüsselt wurden (z.B. Bronchopneumonie auf der Grundlage eines Bronchialkarzinoms: Bronchopneumonie ist die Hauptdiagnose, Bronchialkarzinom die Zusatzdiagnose) (ECLW 1990a, S.29, S.42).

Gebildet wurden 2 Gruppen ohne Komorbidität (ausschließlich psychiatrische bzw. somatische Diagnosen) und 4 Gruppen unterschiedlicher somatopsychischer Komorbidität:

• Gruppe 1: Keine somatische Diagnose, eine bis drei psychiatrische Diagnosen,
• Gruppe 2: Keine psychiatrische, eine bis drei somatische Diagnosen,
• Gruppe 3: je eine somatische und psychiatrische Diagnose,

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• Gruppe 4: eine somatische und zwei oder drei psychiatrische Diagnosen,
• Gruppe 5: eine psychiatrische und zwei oder drei somatische Diagnosen, und
• Gruppe 6: jeweils zwei oder mehr somatische und psychiatrische Diagnosen.

Es wurde angenommen, daß sich die so gebildeten Gruppen in New York und Berlin statistisch signifikant hinsichtlich des GAF-Höchstwerts für das vorangegangene Jahr und des psychosozialen Funktionsniveaus beim Erstkonsil (nur für die Berliner Konsilpatienten), der Einleitung einer psychopharmakotherapeutischen Behandlung, des Ausmaßes der veranlaßten weiteren somatischen Diagnostik und hinsichtlich Lagtime und LOS unterscheiden. Die Ergebnisse für die beiden letztgenannten Parameter werden im folgenden Abschnitt (4.2.4.2) gesondert präsentiert, die übrigen sind in Tabelle 4.2.22 - 4.2.24 zusammengefaßt.

4.2.4.1 Auswirkungen somatopsychischer Komorbidität (Tab. 4.2.22 - 4.2.24)

Die Häufigkeitsverteilung der Patienten auf die gebildeten sechs Gruppen somatopsychischer Komorbidität unterschied sich, abgesehen von einem höheren Anteil der Patienten mit lediglich somatischen Diagnosen in New York, zwischen beiden Konsildiensten nicht (Tab. 4.2.22). Es fanden sich keine Unterschiede zwischen den einzelnen Gruppen hinsichtlich Alter und Geschlecht. Das psychosoziale Niveau beim Erstkonsil und während des Jahres vor der stationären Behandlung war bei den Berliner Patienten ohne psychiatrische Diagnose jeweils höher als bei den Patienten mit psychischer Komorbidität. Bei den New Yorker Patienten, bei denen lediglich der Höchstwert der GAF im Jahr vor der Index-Aufnahme bestimmt wurde, lag dieser ebenfalls für die Patienten ohne psychiatrische Diagnose höher als bei denjenigen mit einer oder mehr psychiatrischen Diagnosen. Die Patienten ohne psychiatrische Diagnose lagen mit durchschnittlichen GAF-Werten von über 70 im Bereich einer allenfalls leichten Beeinträchtigung, sämtliche Patienten des Berliner Konsildienstes mit einer oder mehr psychiatrischen Diagnosen wiesen hingegen zum Zeitpunkt des Erstkonsils GAF-Werte um 50 auf und lagen damit im Bereich ernsthafter Symptome. Dies entspricht der Beobachtung in der Lübecker Allgemeinkrankenhausstudie, daß bei einem GAF-Wert von unter 60 mit einer psychiatrischen Diagnose zu rechnen ist (Arolt 1997, S.83, vgl. Anhang II, GAF-Skala). Die übrigen Gruppen somatopsychischer Komorbidität unterschieden sich nicht.

Die Betrachtung der psychiatrischen Diagnosen alleine entsprach dem Ergebnis der somatopsychischen Komorbidität: Patienten ohne psychiatrische Diagnose wiesen GAF-Werte über 70 auf, jene mit psychiatrischen Diagnosen wiesen mäßige bis schwere Symptome auf - unabhängig von der Anzahl der Diagnosen (Tab. 4.2.23). Die Zahl der somatischen Diagnosen allein hatte dagegen weder in Berlin (und zwar zu keinem der Meßzeitpunkte) noch in New York einen Einfluß auf das psychosoziale Funktionsniveau (nicht tabellarisch aufgeführt). Da eine Beurteilung anhand der GAF auf einem hypothetischen Kontinuum zwischen seelischer Gesundheit und Krankheit zu erfolgen hat, ohne Berücksichtigung von Beeinträchtigungen der Leistungsfähigkeit aufgrund körperlicher Einschränkungen, sprechen diese Ergebnisse für den bestimmungsgemäßen Einsatz der GAF bei den untersuchten Konsilpatienten.

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Es ist vermutet worden, daß personell schlechter ausgestattete Konsildienste mehr Medikamente verschreiben (ECLW 1990b). Für die hier untersuchten Konsildienste läßt sich zunächst feststellen, daß übereinstimmend die Verordnung von Psychopharmaka nur sehr selten bei Patienten ohne psychiatrische Diagnose empfohlen wird. Gruppen mit nur einer psychiatrischen Diagnose erhalten aber in New York seltener ein Psychopharmakon als solche mit mehreren, dies ist in Berlin nicht der Fall. Knorr et al. (1996) hatten beim Vergleich eines Berliner psychosomatischen mit dem hier untersuchten psychiatrischen Konsildienst am RVK festgestellt, daß ersterer nur bei 3% (im Vergleich zu 57,1%) der Konsilpatienten eine Psychopharmakotherapie empfahl, bei einem gesamten durchschnittlichen Zeitaufwand pro Konsilepisode von ca. 170 vs. 70 Minuten. Nahezu das gleiche Verhältnis in der Verordnung von Psychopharmaka findet sich auch bei der Analyse einer homogenen Gruppe von Patienten, die wegen im weitesten Sinne "psychosomatischen Beschwerden" an englische und deutsche psychiatrische bzw. deutsche psychosomatische Konsildienste überwiesen wurden (Herzog et al. 1994). Beide Vergleiche hatten allerdings nicht den Schweregrad der Erkrankung bei den untersuchten Konsilpatienten berücksichtigt. Der New Yorker Konsildienst, dessen Zeitaufwand etwas höher als der des Berliner psychosomatischen ist (187 min, vgl. Tab. 4.2.13), unterscheidet sich nun vom Berliner psychiatrischen Konsildienst aber lediglich dahingehend, daß nur für die Gruppen mit einer psychiatrischen Diagnose seltener ein Psychopharmakon empfohlen wird (Tab. 4.2.22, Gruppen III und V). Der Vergleich der beiden psychiatrischen Konsildienste am RVK und am MSH unter Berücksichtigung der Komorbidität weist somit daraufhin, daß der Zeitaufwand (als ein Indikator personeller Ressourcen) in diesem Zusammenhang nicht überschätzt werden darf. Die unterschiedlich häufige Verschreibung von Psychopharmaka sollte in Abhängigkeit vom Schweregrad der zu behandelnden psychischen Beeinträchtigung untersucht werden: trotz eines deutlich höheren Zeitaufwands verordnet der New Yorker Konsildienst offenbar nur bei weniger kranken Patienten seltener ein Psychopharmakon, bei Patienten mit mehr als einer psychiatrischen Diagnose zeigt sich hingegen kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen beiden Konsildiensten. Mit dem vorliegenden Untersuchungsansatz läßt sich nicht ausschließen, daß personelle Ressourcen

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4.2.4.2 Krankenhausliegedauer (LOS) und Lagtime (Tab. 4.2.25 - 4.2.26)

Dvoredsky & Cooley (1986) fanden unter Verwendung eines Zähl-Ansatzes, daß Patienten mit somatischen und psychiatrischen Diagnosen eine längere LOS hatten als Patienten mit ausschließlich somatischen Diagnosen, und zwar selbst dann, wenn die Patienten der letzteren Gruppe mehr somatische Diagnosen aufwiesen. Wancata et al. (1999) fanden, in der einzigen deutschsprachigen Studie, ebenfalls unter Verwendung eines Zähl-Ansatzes (somatische Entlassungsdiagnosen nach ICD-9) einen Einfluß des Schweregrades der körperlichen Erkrankung auf die LOS und, bei nach Schweregrad der körperlichen Erkankung parallelisierten Fällen, eine um durchschnittlich 2 Tage längere LOS der Patienten mit zusätzlicher psychischer Komorbidität.

Im folgenden wird für den New Yorker und Berliner Konsildienst der Einfluß der somatischen, psychischen und somatopsychischen Komorbidität auf die Variablen LOS und Lagtime untersucht. Die LOS der Konsilpatienten im RVK während des Untersuchungszeitraums lag bei 32,4 Tagen und war im Vergleich zur durchschnittlichen Verweildauer aller Patienten des Klinikums deutlich länger (12,8 Tage in 1991/1992). Ähnliches galt für das MSH: prozentual betrug die LOS der Berliner Konsilpatienten 253% der durchschnittlichen LOS aller Patienten, in New York 299% (Tab. 4.2.25). Die Werte entsprechen den aus der Literatur bekannten längeren LOS von Konsilpatienten (z.B. Mojet et al. 1989). Da bei der hier untersuchten Stichprobe von Konsilpatienten in der Regel eine psychische Komorbidität vorliegt, sollte innerhalb dieser Gruppe, anders als im Vergleich mit nicht gleichzeitig somatisch und psychisch kranken Patienten wie dies z.B. im Rahmen eines epidemiologischen Untersuchungsansatzes der Fall ist (Wancata et al. 1999), der Einfluß psychischer Komorbidität eine untergeordnete Rolle spielen. Der Schweregrad der körperlichen Erkrankung sollte aber sichtbar werden.

Bei alleiniger Betrachtung der somatischen Komorbidität zeigen sich für LOS und Lagtime tatsächlich deutliche Unterschiede. Patienten ohne somatische Diagnose wiesen die kürzeste, Patienten mit drei somatischen Diagnosen die längste Verweildauer auf, entsprechend wurde der Konsiliar bei den Patienten ohne somatische Diagnose, die also ausschließlich psychisch krank waren, am schnellsten gerufen. Die psychische Komorbidität, bestimmt über die Anzahl der psychiatrischen Diagnosen, zeigte dagegen keinen deutlichen Zusammenhang mit LOS und Lagtime bei den Konsilpatienten (Tab. 4.2.25). Bei der Betrachtung der "einfachen" somatischen bzw. psychischen Komorbidität fällt also auf, daß zwar die somatische Komorbidität den bei Benutzung eines Zähl-Ansatzes erwarteten Einfluß auf die LOS zeigte (je mehr Diagnosen, desto längere LOS), das Bild bei der psychiatrischen Komorbidität dagegen uneinheitlich ist.

In einem weiteren Schritt zeigt die Betrachtung der somatopsychischen Komorbidät nun das

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Abschließend sollen LOS und Lagtime für die häufigsten psychiatrischen Diagnosegruppen (Organisch bedingte psychische Störungen, Depressionen und Anpassungsstörungen) untersucht werden. Die Unterschiede zwischen Berlin und New York, die allerdings nicht statistisch signifikant sind, lassen jedoch erneut die Fragilität beim Gebrauch der Variable LOS bei Vergleichen von Konsildiensten unterschiedlicher Krankenhäuser sichtbar werden (Tab. 4.2.26). Insbesondere bei den Organisch bedingten psychischen Störungen ist die durchschnittliche LOS am MSH um ca. 10 Tage kürzer als in Berlin, wogegen Patienten mit Anpassungsstörungen oder depressiven Störungen weniger differierten. Im Vergleich dazu sind die Lagtimes für alle drei Diagnosegruppen zwischen beiden Konsildiensten weniger unterschiedlich. Dies deutet daraufhin, daß längere LOS nicht etwa nur auf verspätete Konsilanforderungen oder zu spät durchgeführte Konsile zurückgeführt werden sollten, obwohl solche Verzögerungen generell bei jeglicher Konsiliartätigkeit eine Rolle spielen können (Selker et al. 1989, Kelley et al. 1979). Die Länge der Krankenhausliegedauer ist auch ein Ausdruck von komplizierteren Krankheitsverläufen (Huyse et al. 1997). Sie hängt von vielen Variablen ab, die vom Konsiliar nicht beeinflußt werden können, was ihre Vergleichbarkeit zwischen unterschiedlichen Krankenhäusern (oder Konsildiensten) erschwert (Choca et al. 1988, Strain et al. 1991b, Fortney et al. 1996). Patienten, die die Diagnose einer Anpassungsstörung erhielten, wiesen in beiden Konsildiensten eine längere LOS auf als jene mit der Diagnose einer

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4.2.4.3 Depression und Anpassungsstörung (Tab. 4.2.27 - 4.2.28)

Depressive Verstimmungen bei Allgemeinkrankenhauspatienten sind häufig und stellen einen hohen Anteil der Überweisungen an psychiatrische Konsiliardienste dar (Rouchell et al 1996, Cavanaugh 1991). Die Diagnose einer depressiven Störung (im Sinne einer affektiven Störung entsprechend ICD-10 [Kapitel V F3] oder DSM-III-R) ist ebenso wie die Diagnose einer Anpassungsstörung mit depressiven Symptomen bei Patienten mit gleichzeitig vorliegender körperlicher Erkrankung schwierig (Snyder et al. 1990, Saupe & Diefenbacher 1998a, Linden et al. 1995). Die Diagnose einer Anpassungsstörung mit depressiven Symptomen ist, obwohl von Konsiliarpsychiatern häufig vergeben (Popkin et al. 1990,1991, Strain et al. 1998), im Allgemeinkrankenhaus-Setting wenig untersucht und kaum mit depressiven Störungen in diesem Bereich verglichen worden (Snyder et al. 1990). Im folgenden werden die in Berlin und New York vergebenen Diagnosen einer Depression bzw. einer Anpassungsstörung (vgl. Tab. 4.2.10) unter Berücksichtigung von Aspekten der somatischen und somatopsychischen Komorbidität, des Status vor der aktuellen stationären Aufnahme und der konsiliarpsychiatrischen Behandlung untersucht. Die Ergebnisse sind in den Tabellen 4.2.27 - 4.2.28 zusammengefaßt.

Anpassungsstörungen sind in New York tendentiell häufiger mit mehr als einer somatischen Diagnose verbunden als in Berlin (p = .076). Hier fallen keine Unterschiede hinsichtlich der beschriebenen Gruppen somatischer und somatopsychischer Komorbidität auf, wohl aber in New York und zwar bei der somatopsychischen Komorbidität: doppelt soviele Patienten mit einer Anpassungsstörung als mit einer Depression als jeweils einziger psychiatrischer Diagnose wiesen mehr als zwei somatische Diagnosen auf (Gruppe V: 41,9% vs. 20,7%) (Tab. 4.2.27).

Für die Diagnose einer Anpassungsstörung wird nach ICD-10 das Vorliegen einer entscheidenden Lebensveränderung oder eines belastenden Lebensereignisses wie z.B. einer schweren körperlichen Erkrankung gefordert (Dilling et al. 1993, S.158). Die Diagnose eines Neoplasma wird gemeinhin als schwerer Stressor betrachtet und ist als häufigste körperliche Erkrankung bei Patienten mit Anpassungsstörungen im Allgemeinkrankenhaus beschrieben worden (Popkin et al. 1990, Strain et al. 1998, Maguire & Howell 1995, Schwarz 1998, Derogatis et al. 1983). Der Anteil an Patienten mit der Diagnose einer Anpassungsstörung, bei

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Das psychosoziale Funktionsniveau im Jahr vor der Indexbehandlung (Tab. 4.2.27) ist für die Patienten mit einer Depression in beiden Konsildiensten jeweils niedriger als bei denjenigen mit einer Anpassungsstörung. Dies entspricht der Beobachtung von Snyder et al. (1990) und Smith et al. (1998). Auch der für den Berliner Konsildienst bestimmte niedrigste GAF-Wert während des Jahres vor der Index-Behandlung ist bei Patienten mit einer Depression niedriger. Beim Erstkonsil findet sich hingegen kein Unterschied des GAF-Wertes zwischen beiden Patientengruppen mehr (GAF-Werte 58 vs. 61). Der jetzt fehlende Unterschied könnte dafür sprechen, daß eine globale Bewertung des psychosozialen Funktionsniveaus mit als Kriterium für die Auslösung einer Konsilanforderung vom überweisenden Arzt herangezogen wurde, wobei diese Entscheidung üblicherweise nach dem Kriterium der Schwere der Beeinträchigung der psychosozialen Funktionbsfähigkeit des Patienten getroffen wird und kaum nach psychiatrisch-diagnostischen Überlegungen. Auch bei der Dringlichkeit der Konsilanforderungen war bereits aufgefallen, daß die durchschnittlichen GAF-Werte bei dringlicheren Konsilen signifikant niedriger lagen als bei Routine-Konsilen (vgl. Tab. 4.2.8). Unterstellt man nun, daß der beim Erstkonsil vom Konsiliarpsychiater erhobene GAF-Wert, mit dem, ohne Berücksichtigung des Einflusses der somatischen Erkrankung, eine Gradierung psychosozialen Verhaltens (und nicht primär einer psychopathologischen Symptomatik) vorgenommen wird (Gordon et al. 1988), die Einschätzung des anfordernden Arztes widerspiegelt, dann könnte dies auf eine Tendenz bei den anfordernden Ärzten hinweisen, das psychiatrische Konsil über die Wahrnehmung von Verhaltensauffälligkeiten auszulösen: sind diese schwerer ausgeprägt, dann wird schneller ein Konsil angefordert. Psychopathologische Überlegungen im engeren Sinne spielten dabei eine untergeordnete Rolle (Meyer & Mendelson 1961, Moses & Barzilay 1967). Wie zu erwarten, waren der Anteil der Patienten mit Folgekontakten und die Zahl der Folgekontakte auch jetzt generell am MSH häufiger (vgl. Abschnitt 4.1.3.5). Statistisch signifikante Unterschiede zwischen beiden Diagnosegruppen gab es aber für beide Konsildienste nicht (nicht tabellarisch aufgeführt). Der von Snyder et al. (1990) Anfang der 80er Jahre am MSH gefundene Unterschied mit signifikant häufigeren Folgekontakte für Patienten

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Abschließend wird auf die psychopharmakotherapeutische Behandlung der beiden Patientengruppen eingegangen. Dies ist bislang kaum untersucht worden. Popkin et al. (1990) verordneten in 39% ihrer Patienten mit der Diagnose einer Anpassungsstörung ein Psychopharmakon. Strain et al. (1998) fanden in ihrer Multicenterstudie, daß bei dieser Gruppe Psychopharmaka seltener als bei anderen psychiatrischen Diagnosen verordnet wurden, wobei die Unterschiede allerdings nur bei der sehr seltenen Verordnung von Neuroleptika bei Anpassungsstörungen ohne weitere psychische Komorbidität statistisch signifikant waren. Lediglich Smith et al. (1998a) untersuchten die Verschreibung von Psychopharmaka bei vier unterschiedlichen diagnostischen Gruppen depressiver Konsilpatienten (majore Depression, Dysthymie, organisch bedingte depressive Störung und Anpassungsstörung), allerdings ohne Berücksichtigung des Schweregrads der (psychosozialen) Beeinträchtigung. Sie fanden keine Unterschiede in der Verschreibung von Sedativa und Anxiolytika. Neuroleptika wurden bei Anpassungsstörungen und Dysthymie deutlich seltener für indiziert gehalten als bei den beiden anderen depressiven Gruppen, Antidepressiva wurden bei 21,3% der Patienten mit einer Anpassungsstörung verordnet und damit signifikant seltener als bei Patienten mit einer Dysthymie (in 45,5%) oder majoren Depression (in 74,7%).

Von beiden in der vorliegenden Studie untersuchten Konsildiensten wurde eine Psychopharmakotherapie ungefähr doppelt so oft bei Depressionen als bei Anpassungsstörungen empfohlen (Tab. 4.2.28). Der insgesamt häufigere Einsatz von Psychopharmaka im Berliner Konsildienst (vgl. Abschnitt 4.2.3.5) zeigt sich auch jetzt, allerdings unterscheidet sich das Verschreibungsverhalten beider Konsildienste bei der Diagnose einer Depression weitaus weniger (p = .09) als bei den Anpassungsstörungen (p = .008). Dies zeigt sich auch im Spektrum der eingesetzten Psychopharmaka, das sich nicht bei den Depressionen, wohl aber bei den Anpassungsstörungen unterscheidet, was vor allem auf die am MSH bei dieser Indikation fehlende Verordnung von Anxiolytika und Sedative zurückzuführen sein dürfte. Wesentliche Unterschiede im Einsatz von Antidepressiva, die von beiden Diensten bei Depressionen nahezu doppelt so häufig empfohlen wurden wie bei Anpassungsstörungen, gab es nicht. Dies entspricht dem von Smith et al. (1998) berichteten Verhältnis der Verordnung von Psychopharmaka für diese beiden diagnostischen Gruppen und war insofern zu erwarten gewesen, als daß entsprechend der per definitionem geringer ausgeprägten Symptomatik Psychopharmaka bei Anpassungsstörungen seltener zum Einsatz kommen sollten.

Es ist bekannt, daß die antidepressive Wirkung von Antidepressiva bei schwerer beeinträchigten, nicht jedoch bei nur leicht depressiven Patienten der Gabe von Placebo überlegen ist (z.B. Paykel 1995, vgl. Abschnitt 4.2.3.5). Dies trifft auch bei Vorliegen einer körperlichen Begleiterkrankung zu (Tan et al. 1994). Daß in der vorliegenden Studie Antidepressiva in über 80% der Verordnungen zur Behandlung von mindestens zwei Zielsymptomen eingesetzt wurden (vgl. Tab. 4.2.19), war als Hinweis darauf gewertet worden,

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4.2.5 Diskussion

In der Längsschnittuntersuchung war versucht worden, einen über einen längeren Zeitraum konstanten Kernbereich psychiatrischer Konsiliartätigkeit zu identifizieren. Angesichts der bei der Analyse von Inanspruchnahmedaten möglichen Verzerrungen kann die Auswertung der Ist-Daten als Korrektiv bei der Diskussion der Querschnittsuntersuchung herangezogen werden. Diese wiederum kann als vergleichende Untersuchung auf das Vorliegen von idiosynkratischen Besonderheiten der beiden dargestellten Konsildienste aufmerksam machen (Stöcklin & Lucius-Hoehne 1988).

4.2.5.1 Kernbereiche der Konsiliarpsychiatrie

Der Vergleich der Konsildienste in New York und Berlin ergibt eine Reihe von Gemeinsamkeiten, sowohl für die jeweils behandelten Konsilpatienten, als auch für die von den beiden Diensten praktizierte Konsiliartätigkeit. Erneut wird deutlich, daß es keinesfalls ausschließlich psychisch kranke Patienten sind, die den psychiatrischen Konsildiensten vorgestellt werden - etwa im Sinne einer Fehlbelegung somatischer Betten mit rein psychiatrisch behandlungsbedürftigen Kranken. Es handelt sich vielmehr um körperlich und psychisch Kranke: die meisten Konsilpatienten beider Dienste erhielten mindestens eine somatische und mindestens eine psychiatrische Diagnose. Die Verteilung der psychiatrischen Diagnosen war im wesentlichen identisch mit einem Überwiegen Organisch bedingter psychischer Störungen in etwas mehr als einem Drittel der Anforderungen, gefolgt von Depressionen und Anpassungsstörungen in etwas weniger als einem Drittel, sowie den Abhängigkeitserkrankungen. Diese Gruppen hatten sich bereits in der

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Ein Großteil der Patienten befand sich bei der Aufnahme in somatischer, ein jedoch nur geringer Teil darüber hinaus in ambulanter oder stationärer fachspezifischer psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung (zusammen 3,5% in Berlin). Bei Entlassung liegt der Anteil der Patienten, denen eine ambulante fachspezifische Weiterbehandlung empfohlen worden war, in beiden Konsildiensten deutlich höher (bei 17,5% der Berliner Konsilpatienten), weitere 13,2% werden unmittelbar stationär psychiatrisch weiterbehandelt. Das Allgemeinkrankenhaus nimmt hier eine Filterfunktion hinsichtlich der Vermittlung unbehandelter psychisch Kranker ein, welche erstmalig - vermittelt über die somatischen Krankenhausärzte - mit dem psychiatrischen Versorgungssystem über den psychiatrischen Konsildienst in Kontakt treten (vgl. Gater et al. 1991). Diese Funktion des Allgemeinkrankenhauses wird bislang weder von Psychiatern noch in der Versorgungsplanung hinreichend wahrgenommen (Bass 1995).

Lassen sich Aussagen über ein "Kerninstrumentarium" des Konsiliarpsychiaters treffen? Auch hier überwogen die Gemeinsamkeiten zwischen beiden Konsildiensten, z.B. ähnlich hohe Anteile an empfohlener weiterführender Labor- oder apparativer Diagnostik und Einholen von Informationen über externe Quellen (Hausärzte, Nervenärzte oder Familienangehörige) bei jeweils ca. jedem zweiten Patienten, Hinzuziehung anderer ärztlicher oder nicht-ärztlicher Konsilienste, sowie ein hoher Anteil psychischer Behandlungsmethoden (bei über 80% der Patienten). Dies unterstreicht die Komplexität der konsiliarpsychiatrischen Arbeit, die weit über den unmittelbaren Patientenkontakt hinausgeht und den auf den ersten Blick hoch erscheinenden Zeitaufwand der Konsilarii verständlicher macht. Der Zeitaufwand für die gesamte Konsultationsepisode und insbesondere die Zahl der Folgekontakte war aber für den New Yorker Konsildienst deutlich höher als in Berlin (187 Minuten vs. 71,5 Minuten). Dies ist keine Eigenheit der Division of Behavioral Medicine and Consultation Psychiatry am Mount Sinai Hospital, sondern für die amerikanischen Konsildienste typisch (vgl. Rothermund et al. 1997). So berichteten Lyons et al. (1988a), daß für ca. 40% der Konsilpatienten eines universitären Konsildienstes in Chicago ein Zeitaufwand von 2 - 3 Stunden aufgewandt wurde, 10% der Patienten wurden sogar mehr als 10 Stunden betreut. Bei einer derart intensiven Konsiltätigkeit wird die Grenze hin zur Durchführung von Kurzzeitpsychotherapie überschritten (vgl. Abschnitt 3.3.1). Zur Einordnung dieser Werte ist die Längsschnittuntersuchung wichtig: trotz einer Verkürzung der Krankenhausverweildauern hat sich der Zeitaufwand pro Konsilepisode am MSH nicht wesentlich verändert (vgl. Abschnitt 4.1.3.5). Der verschiedentlich vorgeschlagene Zeitaufwand von durchschnittlich 60 (-90) Minuten für den ersten Konsilkontakt

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Gerade im Bereich der Verordnung von Psychopharmaka war die Längsschnittuntersuchung hilfreich. In der Querschnittsuntersuchung 1991/92 von der Division of BMC am MSH noch deutlich seltener verordnet als in Berlin (38,7% versus 57,1%), zeigt sich ein steter Anstieg der Verordnungshäufigkeiten durch den New Yorker Konsildienst während der folgenden Jahre. und belegt eine einschneidende Veränderung der Verschreibungsgewohnheiten von antidepressiva durch die Einführung einer neuen Substanzgruppe, den Selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) (vgl. Abschnitt 4.1.4). Die im Vergleich eher geringe Übereinstimmung in der Verordnung der einzelnen Substanzgruppen deutet auf idiosynkratische Rezeptiergewohnheiten der Konsildienste hin. Es gibt immer noch einen Mangel an methodisch ausreichend fundierten Studien zur psychopharmakotherapeutischen Behandlung von Patienten mit somatopsychischer Komorbidität (Katz et al. 1994). Für die Behandlung mit Antidepressiva wird neuerdings in der amerikanischen Konsiliarpsychiatrie eine Orientierung an den für den hausärztlichen Versorgungsbereich erarbeiteten Vorgaben der Agency for Health Care Policy and Research (Depression Guideline Panel 1993, Kathol et al. 1994, Pitt 1995) empfohlen, wo ein ausdrückliches Votum für den Einsatz von SSRI als Mittel der ersten Wahl erfolgt. Dem entsprechen, wenn auch in etwas abgeschwächter Form, die Empfehlungen in der britischen Liaisonpsychiatrie (RCP & RCPsych 1995). Zunehmend wird in diesem Zusammenhang die Forderung nach randomisierten kontrollierten Studien im konsiliarpsychiatrischen Setting erhoben (Creed et al. 1993, Smith et al. 1998, Wise & Strain 1996, Müller & Förstl 1999).

Zusammenfassend läßt sich sagen, daß sich auch in der vergleichenden Querschnittsuntersuchung ein Kernbereich konsiliarpsychiatrischer Tätigkeit als gemeinsamer Nenner identifizieren läßt. Die Konsiliarpsychiater versorgen eine Risikopopulation von überwiegend gleichzeitig körperlich und psychisch kranken Patienten, die häufig hinsichtlich ihrer psychischen Erkrankung unbehandelt waren. Die Perspektive des Konsiliarpsychiaters ist im eigentlichen Sinne biopsychosozial und umfaßt psychopathologische, ebenso aber in wesentlichem Umfang körpermedizinische Diagnostik. Ensprechend sind die eingesetzten Behandlungsstrategien multimodal und beinhalten psychische und psychopharmakotherapeutische Interventionen. Die Kooperation mit anderen Fachdisziplinen ist wesentlich, enge Verknüpfungen, die allerdings überwiegend informeller Natur und kaum koordiniert sind, bestehen mit der Arbeit der Sozialdienste.

4.2.5.2 Somatopsychische Komorbidität

Untersuchungen psychiatrischer Konsildienste, in denen die somatopsychische Komorbidität der behandelten Patienten nicht berücksichtigt wird, sind wenig aussagekräftig (Creed et al.

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Es war aufgefallen, daß bei einem Überwiegen der somatischen Diagnosen die Lagtime tendentiell länger war. Dies könnte dahingehend interpretiert werden, daß die Stationsärzte bei einem Überwiegen somatischer Komorbidität den Konsiliar später rufen, obwohl möglicherweise eine behandlungsrelevante psychische Symptomatik vorliegt (vgl. Schubert et al. 1978-79). In gewisser Weise wäre dies verständlich: für den somatischen Arzt steht zunächst einmal die Schwere der somatischen Grunderkrankung bei seiner Entscheidungsfindung im Vordergrund. Entsprechend findet sich die kürzeste Lagtime bei der Patientengruppe ohne somatische Komorbidität: wo man keine eigene Fachkompetenz einbringen kann, wird am schnellsten eine Überweisung in Betracht gezogen. Lyons et al. (1989) hatten beobachtet, daß bei Patienten mit hohem (somatischen) Pflegeaufwand die Hinzuziehung eines Psychiaters von den Stationsärzten seltener in Betracht gezogen wurde. Sie vermuteten, daß die Schwere medizinischer Faktoren gewissermaßen die Schwelle für die Auslösung eines Konsils bei den Anforderern erhöhen könnten. Dies wird in Befragungen von somatischen Stationsärzten auch so angegeben (Steinberg et al. 1980). Bei der Implementation psychiatrischer Konsildienste sollten derartige Einstellungen beachtet werden indem betont wird, daß der Psychiater auch bei schweren somatischen Krankheitsbildern gerufen werden kann. Solche Hinweise werden von den Stationsärzten durchaus wahrgenommen (vgl. hierzu Teil 4.3.1).

Bei Betrachtung der LOS zeigt sich der wesentliche Einfluß der somatischen Komorbidität in den nach unterschiedlicher somatopsychischer Komorbidität gebildeten Gruppen: die Gruppen mit einem Überwiegen somatischer gegenüber psychiatrischen Diagnosen wiesen gegenüber denjenigen, bei denen dies umgekehrt war, eine längere Verweildauer auf. War beides ausgeglichen, so zeigte sich eine Tendenz zu längeren LOS wenn mehr somatische Diagnosen vorlagen. Bei gleicher Zahl psychiatrischer Diagnosen deutete sich kein entsprechender Effekt an. Bei gleicher Zahl somatischer Diagnosen waren aber die LOS der Gruppen mit mehr psychiatrischen Diagnosen tendentiell kürzer. Dies deutet daraufhin, daß der vergleichende Untersuchungen der LOS aufgrund vielfältiger und vom Konsiliar kaum oder gar nicht zu beeinflussender Faktoren methodisch schwieriger ist als der Vergleich der Lagtimes (vgl. Choca et al. 1988, Kirshner & Johnston 1985, Horn et al. 1989, Strain et al. 1991b, Fortney et al. 1996, Levenson 1998). Nicht zuletzt gibt es Hinweise darauf, daß die Stationsärzte selber, in Abhängigkeit von ihrer Einstellung gegenüber Patienten mit psychischen Problemen, die LOS der betreffenden Patienten unterschiedlich beeinflussen: bei einer mehr ärgerlichen Irritation kann es zu frühzeitigen Entlassungen kommen, bei Unsicherheit im Umgang dagegen zu einer

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In der Längsschnittuntersuchung war bereits eine Entkopplung von Lagtime und LOS vermutet worden (vgl. Abschnitt 4.1.3.7). Die Querschnittsuntersuchung weist mit einer größeren Uniformität der Lagtime für beide Konsildienste im Vergleich zur LOS ebenfalls daraufhin, daß es sich bei dem früher unterstellten engen Zusammenhang zwischen beiden Parametern eher um eine Momentaufnahme gehandelt hat. Die Ergebnisse der ECLW-Studie mit unterschiedlichen Relationen von Lagtime und LOS zwischen den einzelnen Teilnehmerländern weisen ebenfalls in diese Richtung: auch hier sind die Lagtimes ähnlicher als die LOS (vgl. Huyse et al. 1997, Fig.1). Dies könnte daraufhin weisen, daß das Anforderungsverhalten der somatischen Ärzte hinsichtlich des Zeitpunkts der Konsilanforderung einheitlicher ist als die von Krankenhaus zu Krankenhaus aufgrund der unterschiedlichen Patientenpopulationen differierenden LOS.

Auch bei Betrachtung einzelner diagnostischer Gruppen wie der Organisch bedingten Störungen zeigten sich ausgeprägte Unterschiede in der LOS, die säkulare Einflüsse wiederspiegeln. Während die LOS bei den Depressionen bzw. Anpassungsstörungen für das MSH und das RVK in etwa gleich sind, ist die der Patienten mit Organisch bedingten Störungen am MSH um ca. 10 Tage kürzer - bei weitaus geringerem Unterschied hinsichtlich der Lagtimes. Am MSH, wie überhaupt in den USA (vgl. Boone et al. 1981, Strain et al. 1991a) war, anders als seinerzeit in Berlin, eine mandatorische Beteiligung des Sozialdienstes bei der Entlassungsplanung vor allem älterer Patienten gegeben: so wurden z.B. alle über 60 Jahre alten Patienten der orthopädischen Abteilung bei der stationären Aufnahme routinemäßig vom Sozialdienst auf das Vorliegen sozialer Risikofaktoren (z.B. alleine lebend, keine Verwandten) geprüft, um eine ggf. erforderlich werdende Heimunterbringung rechtzeitig in die Wege leiten zu können. Dies kann als weiterer Hinweis auf die multifaktorielle Bedingtheit der LOS gewertet werden, bei entsprechenden Forschungsansätzen muß die Interdisziplinarität der Liegedauerforschung gebührend berücksichtigt werden (Evans et al. 1989).

Das psychosoziale Funktionsniveau der Konsilpatienten wiederum unterschied sich zwischen Gruppen verschiedener psychischer, nicht aber somatischer Komorbidität. Dies sprach für einen bestimmungsgemäßen Einsatz der GAF-Skala in diesem Setting. Die GAF könnte als einfache Methode zur Bestimmung des Schweregrads psychosozialer Beeinträchtigung im Konsilbereich eingesetzt werden. Sinnvoll erscheint ihre Verwendung vor allem anläßlich des Erstkonsils, wie bei den Berliner Konsilpatienten im Rahmen der ECLW-Studie erfolgt. Es kann vermutet werden, daß die Stationsärzte bei stärker beeinträchtigtem psychosozialen Funktionsniveau die Hinzuziehung des Psychiaters für wichtiger (und damit dringender) erachten. Hier sollte untersucht werden, ob die GAF-Skala, wie aufgrund der vorliegenden Untersuchung vermutet, als Substitut für die Wahrnehmung des psychosozialen Funktionsniveaus der überwiesenen Patienten durch den anfordernden Stationsarzt benutzt werden könnte. Dies würde der Forderung von Fulop et al. (1998) entsprechen, einfachere und auf einer Fremdbeurteilung beruhende Untersuchungsinstrumente einzusetzen, um größere

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Konsiliarpsychiatrie hat per definitionem mit somatopsychischer Komorbidität zu tun. Bei (vergleichenden) Untersuchungen in diesem Bereich sollte der Schweregrad der vorliegenden somatischen und psychischen Beeinträchtigung berücksichtigt werden. Hierbei könnte ein "Zähl-Ansatz" als einfache Methode, je nach Zielstellung der durchzuführenden Untersuchung, hilfreich sein.

4.2.5.3 Psychiatrischen Diagnostik im Konsildienst: Anpassungsstörung und Depression

Die konsiliarpsychiatrische Arbeitsgruppe des Massachussetts General Hospital in Boston hat, in einem harschen Urteil, die Diagnose einer Anpassungsstörung mit depressiven Symptomen als die möglicherweise am häufigsten zu Unrecht vergebene konsiliarpsychiatrische Diagnose überhaupt bezeichnet und empfiehlt, den Gebrauch der Diagnosen einer majoren (oder minoren) Depression oder Dysthymie vorziehen (Cassem & Bernstein 1997, S.54). Dies geschieht nicht zuletzt mit dem Argument, daß im letzteren Falle die Patienten eher die Möglichkeit einer effektiven (medikamentösen) Therapie erhielten. Snyder & Strain (1990) dagegen, die die Änderung psychiatrischer Diagnosen im Laufe des Konsilprozesses untersuchten, fanden, daß sich sich eine initial gestellte Diagnose einer majoren Depression am instabilsten erwies, die am Ende der konsiliarischen Betreuung in 22% geändert worden war, in der Hälfte der neu klassifizierten Fälle wurde eine Anpassungsstörung mit vorwiegend depressiver Stimmung diagnostiziert.

In der Querschnittsstudie zeigten sich eher geringe Unterschiede zwischen beiden Konsildiensten bei den Diagnosegruppen der Depressionen und Anpassungsstörungen mit vorwiegend depressiver Symptomatik, beide wurden häufiger benutzt. An Gemeinsamkeiten ist zu nennen, daß sowohl in Berlin als auch in New York Patienten mit einer Anpassungsstörung seltener in psychiatrischer Vorbehandlung als solche mit der Diagnose einer Depression. Ebenso waren beidemale die psychosozialen Funktionsniveaus im Jahr vor der stationären Behandlung bei der ersteren Gruppe höher, wie dies auch von anderen Arbeitsgruppen berichtet wurde (Tab. 4.2.28; Strain et al. 1998, Smith et al. 1998). Unterschiedlich war, daß die Zahl der somatischen Erkrankungen eine Rolle spielte, die im New Yorker Konsildienst bei der differentialdiagnostischen Einordnung als Anpassungsstörung tendentiell stärker berücksichtigt wurde. Hinsichtlich der psychopharmakotherapeutischen Behandlung beider Gruppen konnten die geäußerten Hypothesen bestätigt werden. Anpassungsstörungen wurden in beiden Konsildiensten signifikant seltener medikamentös behandelt als Depressionen, wenn aber psychopharmakotherapeutisch behandelt wurde, überwogen jeweils die Patienten mit mehr als einem Zielsymptom. Ebensowenig unterschieden sich die GAF-Werte zwischen beiden diagnostischen Gruppen beim Erstkonsil (für die Berliner Stichprobe). Beim therapeutischen Vorgehens schien der Grad der psychosozialen Beeinträchtigung bzw. die Anzahl der

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Es stellt sich vor diesem Hintergrund die Frage, ob die kategoriale Zuordnung sinnvoll ist oder nicht eher durch eine dimensionale Betrachtung abgelöst werden sollte (Cavanaugh 1995) und ob anstelle der weniger reliablen Kategorien Anpassungsstörung und Depression im allgemeinmedizinischen Setting nicht zunächst eine Rest-Kategorie zur Verschlüsselung herangezogen werden sollte, wie sie von der ICD-10 mit der Kategorie der "anderen depressiven Episode" (F32.8) gegeben ist, begleitet mit einem expliziten Hinweis auf den Gebrauch im Allgemeinkrankenhaus (Strain et al. 1999). Diese Verschlüsselung wird vorgeschlagen, wenn die Beschreibungen der unter F32.0-F32.3 aufgeführten depressiven Episoden nicht zutreffen, dem "diagnostischen Gesamteindruck" nach jedoch Episoden mit "depressiver Natur" vorliegen:

"Beispiele sind wechselnde Mischbilder depressiver Symptome (vor allem somatischer Art) mit diagnostisch weniger bedeutsamen Symptomen wie Spannung, Sorge und Verzweiflung, oder Mischbilder somatischer depressiver Symptome mit anhaltendem Schmerz oder Müdigkeit, die keine organische Ursache haben (wie sie manchmal in Liaisondiensten von Allgemeinkrankenhäusern gesehen werden)" (ICD-10, 1.Aufl., Dilling et al. 1991; Herv. d. Verf.).

Der Einsatz dimensionaler und multiaxialer Untersuchungsinstrumente müßte, je nach Fragestellung, ergänzend erfolgen (Guthrie & Creed 1996a, Thomas 1983). Dabei sollten etwa vorhandene, eine Achse-I-Störung begleitende Persönlichkeitsstörungen, die bei Konsilpatienten häufig sind und den Erfolg einer Psycho- wie auch Psychopharmakotherpie mit beeinflussen können, stärker berücksichtigt werden (Kapfhammer 1998b, Strain & Diefenbacher i.Vorb.). Ein solches Vorgehen könnte über die eher fruchtlose Kontrastierung der beiden Diagnosegruppen Depressionen und Anpassungsstörungen hinausführen.

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4.3 Weitere Untersuchungen

In den nächsten Jahren dürfte mit einem erneuten Interesse an konsiliarpsychiatrischen Interventionsstudien im stationären Bereich zu rechnen sein. Diese werden eine Reihe unterschiedlicher Perspektiven einschließlich ökonomischer Aspekte berücksichtigen müssen (Lyons & Larson 1989, Creed et al. 1993, Huyse et al. 1997). Die Ergebnisse der bisher durchgeführten Studien haben zu widersprüchlichen Ergebnissen geführt. Dies war zum Teil auf methodische Mängel zurückzuführen (Levenson 1998, Strain et al. 1994, Wancata et al. 1999, vgl. Abschnitt 3.1). Als Beitrag zur Planung solcher Studien werden im folgenden Aspekte der Implementation eines psychiatrischen Konsildienstes und von Lagtime und LOS von Konsilpatienten untersucht.

4.3.1 Entwicklung der psychiatrischen Konsiliartätigkeit über einen Einjahreszeitraum

Untersuchungen der Entwicklung psychiatrischer Konsildienste über kürzere Zeiträume werden meist für wenig ergiebig gehalten. Sie sind noch seltener als Längsschnittuntersuchungen (vgl. Abschnitt 4.1.1). Häufig wird angenommen, daß kurze Zeitspannen Verzerrungen durch zufallsbedingte Fluktuationen in der Arbeit des Konsildienstes nicht hinreichend ausschließen lassen, vor allem aber nicht ausreichend seien, um die "eingefahrenen Schienen" der Zusammenarbeit mit den somatischen Fächern überhaupt zu verändern (O'Connor 1993). Zitiert wird die Meinung des amerikanischen Konsiliarpsychiaters Pasnau, daß für die Etablierung eines psychiatrischen Konsildienstes eine Zeitdauer von fünf Jahren zu veranschlagen sei (Joraschky & Köhle 1986, S.430). Die Neubesetzung des Konsiliar-Liaisondienstes am RVK durch den Autor kurz vor Beginn der deutschen ECLW-Studie bot die Möglichkeit, den Einfluß der Tätigkeit eines psychiatrischen Konsiliars auf Veränderungen einzelner Parameter des Konsultationsprozesses in einem natürlichen Experiment zu untersuchen. Dabei interessierte, wie sich Parameter des konsiliarpsychiatrischen Prozesses im Laufe eines Einjahreszeitraums nach Initiation des Konsildienstes veränderten.

4.3.1.1 Die Entwicklung psychiatrischer Konsildienste über kürzere Zeiträume

Es gibt Hinweise auf kurzfirstig eintretende Effekte konsiliarpsychiatrischer Aktivitäten. So konnten Kligerman & McKegney (1971) bei der Untersuchung zweier psychiatrischer Konsildienste an Universitätsklinika über 1 Jahr durchaus differentielle Entwicklungen nachweisen. Während sich die Häufigkeit der Konsilanforderungen der chirurgischen Abteilungen im Laufe dieses Jahres nicht veränderten, bot sich auf den internistischen Stationen folgendes Bild: Zu Beginn des Beobachtungszeitraums lag die Anforderungsquote für psychiatrische Konsile weit über jener der Chirurgen, um dann kontinuierlich während des Beobachtungszeitraums abzusinken und schließlich in etwa die Rate der chirurgischen Abteilungen zu erreichen. Die untersuchte Zeitspanne erstreckte sich über ein Akademisches Jahr und die Autoren vermuteten, daß - mit den dann jeweils einsetzenden Rotationen - die auf

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4.3.1.2 Untersuchungsziele und Methode

Anhand der eigenen Konsiliartätigkeit am RVK soll die Entwicklung über einen Einjahreszeitraum (April 1991 bis März 1992) verfolgt werden. Der Dokumentationszeitraum im Rahmen der deutschen C-L-Studie (vgl. Abschnitt 4.2.2) begann 3 Monate nachdem der Autor die Tätigkeit als Konsiliarpsychiater übernommen hatte. Konzeptuelle und praktische Grundlagen der Tätigkeit sind andernorts ausführlich dargestellt (Diefenbacher 1999, Saupe & Diefenbacher 1996). In Übereinstimmung mit Anregungen aus der amerikanischen Literatur über den Aufbau konsiliarpsychiatrischer Dienste wurde besonderer Wert gelegt auf für den nichtpsychiatrisch vorgebildeten Stationsarzt nachvollziehbare Befunddokumentation und Vermittlung von diagnostischen und therapeutischen Vorschlägen (vgl. Saupe & Diefenbacher 1996, Kap. 2 "Schriftlicher Befund und Dokumentation", S.27-39; Stotland & Garrick 1990). Entsprechend den Erfahrungen anderer psychiatrischer Konsildienste wurde für die Vermittlung konsiliarpsychiatrischer Inhalte eine Orientierung am medizinischen Modell gewählt, gewissermaßen als Schiene, um psychiatrische Anliegen in nichtpsychiatrischen Settings zu lancieren (z.B. Hackett & Cassem 1987, Levy 1989, Herzog et al. 1993). Explizit wurde die Überweisung schwerer kranker Patienten mit hirnorganischen Psychosyndromen und Verhaltensauffälligkeiten begrüßt. Die Behandlung von akuten Verwirrtheitszuständen wurde - soweit klinisch angezeigt - möglichst uniform in Anlehnung an Behandlungstrategien des konsiliarpsychiatrischen Dienstes am Massachussetts General Hospital in Boston (Murray 1987, Cassem & Murray 1997, Saupe & Diefenbacher 1996, Kap.6 "Der delirante Patient", S.69-92) praktiziert und in Kurzvorträgen auf die Stationen vermittelt (vgl. Saupe & Diefenbacher 1996, "Exkurs: Akutversorgung des deliranten Patienten durch den Stationsarzt", S.72-75).

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Folgende Fragestellungen bzw. Hypothesen sollten u.a. überprüft werden:

1. Die psychiatrischen Interventionen beziehen sich im Laufe des Jahreszeitraums vermehrt auf das Stationsteam, wogegen initial der Fokus überwiegend beim Patienten liegt.
2. Der Konsiliarpsychiater wird zunehmend in die Entlassungsplanung mit einbezogen.
3. Die Lagtime wird im Jahresverlauf kürzer.

Die Ergebnisse sind in den Tabellen 4.3.1.1 bis 4.3.1.5 zusammengefaßt.

4.3.1.3 Ergebnisse (Tab. 4.3.1.1 - 4.3.1.5)

Die soziodemographischen Variablen ändern sich nicht wesentlich während des Einjahreszeitraums (Tab. 4.3.1.1). Die Geschlechtsverteilung entspricht den während der 10-Jahresperiode am MSH in New York beobachteten Anteilen und zeigt ebenfalls keine statistisch signifikanten Veränderungen (vgl. Tab. 4.1.1; ähnlich z.B. Weigelt 1995, Hengeveld et al. 1984).

Entwicklungen im Anforderungsverhalten sind in Tab. 4.3.1.2 zusammengefaßt. Bei den Hauptüberweisungsgründen zeigen sich überwiegend keine Veränderungen. Der Anteil der Patienten, die nach einem Suizidversuch dem psychiatrischen Konsiliar vorgestellt wurden, blieb über die Tertiale stets gleich (ca. 15 %). Dies war zu erwarten, da die psychiatrische Vorstellung dieser Patientengruppe mandatorisch war. Auch die Anforderungen wegen ungeklärter körperlicher Symptome und aktuellen psychiatrischen Störungen blieben im wesentlichen gleich. Dies entspricht den Beobachtungen von Weigelt (1995). Lediglich die - ausgesprochen niedrige - Vorstellungsrate wegen Mißbrauchs psychotroper Substanzen verdoppelte sich von 2,3% auf 4,7%, lag damit aber immer noch deutlich unter den Angaben anderer Konsildienste (19,8% bei Arolt et al. 1995; 9,0% bei Weigelt 1995). Demgegenüber fällt auf, daß die Zahl der vom Konsiliarpsychiater gestellten psychiatrischen Erstdiagnosen der Kategorie F1 nach ICD-10 (Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen), die sich ebenfalls nahezu verdoppelte (von 6,8% auf 12,1%), zwei- bis dreimal höher liegt (und dem von Hengeveld et al. (1984) angegebenen Median dieser diagnostischen Gruppe entspricht [10,1%]) (Tab. 4.1.3.1). Diese Diskrepanz zwischen unterrepräsentierten alkohol- oder auch drogenverbundenen Problemen bei den von den Stationsärzten genannten Überweisungsgründen und deren tatsächlicher Häufigkeit bei psychiatrischen Konsilpatienten wird für viele Konsildienste berichtet (Mitchell et al. 1986).

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Deutlich steigt die Zahl der dringlich gewünschten Konsile im Jahresverlauf an. Vergleicht man dabei Intensivstationen mit Normalstationen, so zeigt sich, daß auf den Intensivstationen die Routineanforderungen leicht ansteigen, die dringlichen Anforderungen (cito-Konsile) sich dagegen auf den Normalstationen verdreifachen. Weigelt (1995) findet in ihrem Dresdner Vergleich eine Zunahme der Routineanforderungen von 38,1% auf 56,7% nach Einrichtung eines hauptamtlichen konsilpsychiatrischen Dienstes. Sie vermutet, daß die explizite Zuständigkeit und damit bessere Erreichbarkeit des Konsiliars auf seiten der Anforderer den Druck, eiligere Konsile zu veranlassen, mindert. Die vorliegenden Daten, mit gegenläufigen

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Hinsichtlich der psychischen und somatischen Diagnosen bzw. Komorbidität (Tab. 4.3.1.3) zeigten sich wenig Veränderungen über die Tertiale. Gleichbleibend hoch blieb der Anteil der Patienten mit Störungen im Bereich des zentralen Nervensystems, der mit Werten um stets ca. 40% die große Bedeutung neuropsychiatrischer Fragestellungen unterstreicht. Im Spektrum der psychiatrischen Diagnosen sind, abgesehen von der Zunahme der F1-Diagnosen (vgl. weiter oben), die Veränderungen im Bereich der Depressionen und Anpassungsstörungen auffällig: die Diagnose einer Anpassungsstörung verdoppelte sich von 10,2% auf 21,5%, die einer Depression nahm von 15,9% auf 9,3% ab. Die Häufigkeit beider Diagnosen zusammengenommen zeigte im Jahresverlauf eine lediglich leichte Zunahme von 26,1% auf 30,8%. Dies entspricht einerseits der Beobachtung von Weigelt (1995), die im zweiten (Interventions-)Jahr ihrer Untersuchung ebenfalls eine Zunahme an Anpassungsstörungen fand. Es könnte aber auch hinweisen auf eine Veränderung diagnostischer Einordnungen durch den Konsiliar, mehr als auf eine tatsächliche Änderung in der Zusammensetzung der überwiesenen Patienten: auf die Unsicherheiten in diesen diagnostischen Zuordnungen wurde bereits hingewiesen (vgl. Abschnitt 4.2.5).

In der psychosozialen Funktionsfähigkeit der Konsilpatienten zeigten sich nur geringfügige Veränderungen. Die Patienten unterscheiden sich nicht im Vergleich der Tertiale hinsichtlich ihrer Funktionsniveaus vor der stationären Behandlung. Die anläßlich des ersten Konsils erhobenen GAF-Werte, die im Vergleich zu den niedrigsten GAF-Werten vor der Aufnahme noch weiter abgesunken sind, nehmen aber ab, was unterstreicht, daß dem Konsiliar im Jahresverlauf zunehmend in ihrer Funktionsfähigkeit beeinträchtigtere Patienten vorgestellt wurden. Die GAF-Durchschnittswerte liegen in jedem Tertial unter 60, entsprechend dem Vorliegen mäßig ausgeprägter Symptome bzw. mäßiger Beeinträchtigung der sozialen Leistungsfähigkeit (Tab. 4.3.1.4).

Konsiliarpsychiatrische Interventionen (Tab. 4.3.1.4)

Am bereits beschriebenen hohen Anteil empfohlener Zusatzdiagnostik änderte sich im Beobachtungszeitraum nichts (vgl. Abschnitt 4.2.3.5). Demgegenüber nahm die Empfehlung zur Inanspruchnahme weiterer nicht-ärztlicher Dienste während der drei Zeitabschnitte zu. Es kam vor allem zu einem deutlichen Anstieg der Empfehlungen für eine Mitbetreuung durch den Sozialdienst, die von 17% auf 28% im letzten Tertial anstieg, wogegen der Anteil der Patienten, die bereits vor Hinzuziehen des Psychiaters vom Sozialdienst gesehen worden war, ungefähr gleich blieb (16,5% im Jahresdurchschnitt). Die zuletzt beobachtete Überweisungsquote entspricht deren Anteil für den Konsildienst am MSH in New York (24%), der sich dort über

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Psychische Behandlungsmethoden und Psychopharmakotherapie (Tab. 4.3.1.4)

Die Hypothese hinsichtlich der Zielsysteme beim Einsatz psychischer Behandlungsmethoden kann bestätigt werden: die ausschließlich auf den Patienten gerichteten Interventionen gehen zurück, die sowohl auf Patient und Stationsteam bezogenen Interventionen nehmen zu. Auch der - insgesamt aber niedrige - Anteil von die Familie des Patienten mit einbeziehenden Interventionen verdoppelt sich auf 8,4%. Die entsprechende Beobachtung von Weigelt (1995) wird hierdurch bestätigt.

Der Anteil der Patienten, bei denen eine psychopharmakotherapeutische Behandlung empfohlen wurde, lag in den ersten beiden Tertialen bei etwas über 60 %, im letzten Tertial hatte er auf 48,6% abgenommen (p = .072). Während die Anzahl der mit Neuroleptika behandelten Patienten keine eindeutige Entwicklung zeigt, ist die Verordnung von Antidepressiva auffälligen Veränderungen unterworfen. Diese Substanzgruppe wird im Jahresverlauf insgesamt, wie auch speziell in der Behandlung depressiver Symptome, zunehmend seltener verordnet. Hier zeigt sich eine differentielle Entwicklung: bei den Anpassungsstörungen nimmt die Verschreibungshäufigkeit von 55,6% auf 8,7% ab (p=.016), nicht jedoch bei den Depressionen: hier wird gleichbleibend bei über der Hälfte ein Antidepressivum für indiziert erachtet.

Nicht bestätigt werden konnte die Annahme, daß der Konsiliar zunehmend in die Planung des Entlassungsdatums mit einbezogen wurde: der beobachtete Anstieg von 23,9% auf 35,5% war nicht statistisch signifikant (Tab. 4.3.1.4). Eine dezidierte Aussage hinsichtlich Verlängerung oder Verkürzung der stationären Behandlung wurde in jedem Tertial nur in jeweils weniger als 5% der Fälle geäußert. Weigelt (1995) beobachtete dagegen mit Einführung des hauptamtlichen Konsiliars eine Abnahme bei der Planung zugunsten eines Anstiegs der Beschleunigung von Entlassungen, wobei der Gesamtanteil beider Interventionen in den Vergleichszeiträumen gleich blieb (41,7% vs.43,5%).

Lagtime (Tab. 4.3.1.5)

Auf die für die konsiliarpsychiatrische Interventionsforschung wichtigen Zielvariablen LOS und Lagtime wird im folgenden Abschnitt (4.3.2.) näher eingegangen. An dieser Stelle soll zunächst

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4.3.2 Welche Faktoren beeinflussen Lagtime und LOS von Konsilpatienten?

Die Längsschnittuntersuchung am MSH hatte gezeigt, daß trotz einer deutlichen Verkürzung die LOS der Konsilpatienten auch am Ende der 10-Jahres-Periode immer noch nahezu doppelt so lang war wie die LOS aller stationären Patienten. Selbst im Angesicht generell kurzer Verweildauern könnten geringe Reduktionen der LOS durch eine konsiliarpsychiatrische Intervention bei zunehmenden Patientenzahlen und insgesamt hohem Kostenaufkommen zu Einsparungen führen und die Ausnutzung von Ressourcen stationärer Krankenhausbehandlungen optimieren (Handrinos et al. 1998, Hall et al. 1996, Huyse et al. 1997, Strain et al. 1991b, Schuster 1992, Hughes et al. 1988). Welche Elemente der konsiliarpsychiatrischen Tätigkeit die Lagtime oder LOS möglicherweise beeinflussen, ist kaum untersucht worden. Levenson (1998) hat daraufhin gewiesen, daß ein wesentliches Versäumnis der vorliegenden Interventionsstudien die fehlende Beschreibung der von den Psychiatern durchgeführten Interventionen war. Gerade bei den Screening-Studien hatte man sich damit begnügt, im Gegensatz zur üblichen Konsultationspraxis mit häufigen Nachfolge-Kontakten, lediglich das Faktum einer oftmals nur einmaligen psychiatrischen Konsulation ohne weitere Spezifizierung für ausreichend zum Erzielen eines Effekts zu halten. In einer Reanalyse der Daten der Interventionsstudie von Strain et al. (1991b) bei Patienten mit Hüftgelenksfrakturen wurde dagegen festgestellt, daß unterschiedliche psychiatrische Interventionen durchaus unterschiedliche Effekte auf die LOS einzelner Patientengruppen ausüben (Diefenbacher et al 1994). Im folgenden sollen daher am Beispiel der Berliner Konsilpatienten mögliche Einflußfaktoren auf Lagtime und LOS untersucht und im Hinblick auf die konsiliarpsychiatrische Interventionsforschung diskutiert werden.

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4.3.2.1 Fragestellung und Methode

Mit Hilfe der im Rahmen der deutschen C-L-Studie (ECLW 1990a,b) detailliert beschriebenen patientenbezogenen Variablen bzw. vom Konsiliarpsychiater empfohlenen Interventionen (vgl. Anhang II) wird untersucht, ob sich Einflüsse auf die Lagtime bzw. auf die LOS der Konsilpatienten für den oben beschriebenen Einjahreszeitraum identifizieren lassen. Da Hinweise auf Entwicklungen im Jahresverlauf vermutet werden konnten (Abschnitt 4.3.1), werden ebenfalls die Tertiale untersucht und mit dem Einjahreszeitraum verglichen. Die Suizidenten, deren konsiliarpsychiatrische Vorstellung im RVK mandatorisch war wurden erneut aus der Analyse ausgeschlossen, um Charakteristika im Überweisungsverhalten der somatischen Ärzte besser sichtbar werden zu lassen (vgl. Handrinos et al. 1998). Der Umfang der analysierten Stichprobe beträgt somit n = 235 Konsilpatienten. Eingesetzt wurde eine lineare Regression. Die Auswahl der bei der Analyse von Lagtime bzw. LOS benutzten Variablen wird im jeweiligen Ergebnisteil begründet. Da es sich, mit Ausnahme des Alters der Patienten und der Global Assessment of Functioning Scale bei sämtlichen eingesetzten Variablen um kategoriale Einflußgrößen handelt, d.h. die Variablen besitzen nominales Datenniveau, wurde zur Anpassung der Regressionsgleichung die Methode der kategorialen Regression mit optimaler Skalierung (CATREG) gewählt, die im folgenden kurz erklärt wird.

Die klassische lineare Regressionsanalyse zielt auf die Minimierung der Summe der quadrierten Differenzen zwischen einer Responsevariable (abhängige Variable) und einer gewichteten Kombination von Prädiktorvariablen (unabhängigen Variablen). Es handelt sich dabei üblicherweise um quantitative Variablen, wobei (nominale) kategoriale Daten in binäre oder Kontrastvariablen umkodiert werden. Die kategorialen Daten dienen dazu, Gruppen von Fällen zu unterscheiden und die Technik der linearen Regression erlaubt, unterschiedliche Mengen von Parametern für jede Gruppe zu schätzen. Die geschätzten Koeffizienten geben an, wie Veränderungen in den Prädiktorvariablen die Responsevariable beeinflussen. Eine Vorhersage der Response ist dabei für jede Kombination von Prädiktorvariablen möglich. Ein alternativer Ansatz verfolgt den Weg, die Response auf die kategorialen Prädiktorvariablen selber (und nicht auf Gruppen von Variablen) zurückzuführen. Folglich wird für jede Variable ein Koeffizient geschätzt. Bei kategorialen Variablen sind aber die Werte der Kategorien willkürlich. Eine unterschiedliche Codierung der Kategorien ergibt unterschiedliche Koeffizienten, so daß Vergleiche verschiedener Analysen derselben Variablen schwer möglich sind. CATREG erweitert den klassischen Ansatz durch eine simultane Skalierung von nominalen, ordinalen und numerischen Variablen. Das Verfahren quantifiziert kategoriale Variablen dergestalt, daß hierdurch die Charakteristika der ursprünglichen Kategorien wiedergegeben werden. Im CATREG-Verfahren werden die quantifizierten kategorialen Variablen wie numerische Variablen behandelt. Unter Verwendung nicht-linearer Transformationen können die Variablen dann einem Optimierungsprinzip folgend auf unterschiedlichen Stufen analysiert werden, um das am besten geeignete Modell zu bestimmen (SPSS Base 8.0, 1998). Für diese Berechnung wurden einige mehrkategorielle Variable in binäre Dummy-Variable rekodiert. Das Modell wurde für Lagtime und LOS jeweils für zwei Situationen angepaßt: einmal für die Daten des gesamten

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4.3.2.2 Ergebnisse (Tab. 4.3.2.1 - 4.3.2.6)

Zuerst werden die Ergebnisse für den Zeitpunkt der Anforderung des psychiatrischen Konsils für die von Lyons et al. (1986) hierfür vorgeschlagene Variable Lagtime diskutiert (vgl. Abschnitt 4.1.3.7). Anschließend wird auf die LOS der Konsilpatienten eingegangen.

4.3.2.2.1 Zeitpunkt der Intervention (Lagtime) (Tab. 4.3.2.1 - 4.3.2.3)

Um Einflüsse auf den Zeitpunkt der Erstanforderung des psychiatrischen Konsils zu untersuchen, wurden folgende Variablen in einer linearen Regression betrachtet: Art der überweisenden Station, Dringlichkeit, Hauptgrund für die Überweisung, Alter bei stationärer Aufnahme, Psychosoziale Funktionsfähigkeit beim ersten Konsilkontakt und Sozialdienst bereits vor dem ersten psychiatrischen Konsil mit dem Patienten befaßt (Tab. 4.3.2.1). Folgende Überlegungen bestimmten die Auswahl dieser Größen. Anders als beim Liaisonmodell, wo die Möglichkeit eines initialen psychiatrischen Screenings der Patienten ohne vorherige Auswahl durch Nicht-Psychiater gegeben ist, wird beim Konsultationsmodell die Zuweisung stets wesentlich von einem „nicht-psychiatrischen Überweisungsfilter“ abhängig sein, nämlich davon wie der behandelnde Internist oder Chirurg, der üblicherweise über eher geringe psychiatrische Kenntnisse verfügt, seinen Patienten wahrnimmt und ggf. als psychiatrisch behandlungsbedürftig einstuft (Goldberg 1994). Deshalb wurden Hauptgrund der Überweisung (also z.B. aktuelle psychische Symptome), psychosoziales Funktionsniveau beim ersten Konsilkontakt (z.B. Sprache zeitweilig unlogisch oder unverständlich) und Alter des Patienten ausgewählt, da sie die Wahrnehmung des Patienten durch den anfordernden Arzt beschreiben. Da der erste Konsilkontakt meistens innerhalb eines Tages nach Anforderung des Konsils erfolgte, wurde der vom Konsiliar beim ersten Konsilkontakt bestimmte GAF-Wert herangezogen, der den globalen Eindruck des anfordernden Arztes hinsichtlich des psychosozialen (also nicht somatischen!) Funktionsniveaus ihrer Patienten wiederspiegelt (vgl. Abschnitt 4.2.4.3). Schließlich wurde eine vorbestehende Tätigkeit des Sozialdienstes ausgewählt, da die Untersuchung der zusätzlich vom Sozialdienst betreuten Patienten einen mit dieser Doppelbetreuung zusammenhängenden verzögernden Effekt auf die Lagtime vermuten läßt (Diefenbacher in Vorb.). Art der überweisenden Station und Dringlichkeit wurden ausgewählt, da letzteres die vom Anforderer wahrgenommene Wichtigkeit des Konsils, ersteres den Einfluß von Milieugrößen (Intensivstation versus Normalstation) auf den Zeitdruck hinsichtlich der Erledigung von Aufgaben im klinischen Alltag wiedergibt.

Die gewählte Regressionsgleichung erklärt 8,7% der Varianz der Lagtime für den Einjahreszeitraum (R²= 0.087; F=3.354; p = .004), d.h. lediglich ein sehr geringer Teil der

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Vergleicht man nun die partiellen Anpassungen für die Tertiale mit der Einjahresanpassung, dann zeigt sich, daß die wesentlichen Größen der Jahresanalyse gleichfalls in den Tertialen vertreten sind. Lediglich der Hauptüberweisungsgrund leistet jedoch in allen Anpassungen einen deutlichen Beitrag zur Erklärung der Responsevariablen Lagtime. Daß der vom Stationsarzt bestimmte Überweisungsgrund stets eine größere Rolle spielt, war zu erwarten und deutet auf die Plausibilität des Modells hin. Vor dem Hintergrund der kontinuierlichen Bedeutung dieser Variablen zeigen sich aber Entwicklungen für andere Bereiche. So leistet im ersten Tertial die Art der überweisenden Station einen in etwa gleich hohen Beitrag wie der Hauptüberweisungsgrund, dieser Beitrag nimmt aber in den beiden folgenden Tertialen deutlich ab. Der Einfluß der Dringlichkeit der Konsilanforderung andererseits wird erst in den letzten beiden Tertialen sichtbar. Dies könnte dafür sprechen, daß sich im Laufe des Einjahreszeitraums die Bedeutung eines Milieufaktors (Intensiv- vs. Normalstation) verringert und, vermittelt über die vom Stationsarzt wahrgenommene einzelfallbezogene Dringlichkeit, die psychische Symptomatik ausschlaggebender wird. Die Korrelationsstrukturen der einzelnen Tertiale sind untereinander und im Vergleich zum Einjahreszeitraum ähnlich und insgesamt

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4.3.2.2.2 Krankenhausliegedauer der Konsilpatienten (Tab. 4.3.2.4 - 4.3.2.6)

Die Auswahl der für diese Analyse eingesetzten Variablen erfolgte unter zwei Gesichtspunkten: es wurden Variablen zusammengestellt, die solche Aktivitäten des Konsiliarpsychiaters bezeichnen, die aus klinischer Sicht die LOS beeinflussen könnten, wie z.B. die Initiierung zusätzlicher Diagnostik oder einer Psychopharmakotherapie (z.B. Popkin et al. 1991) (Tab. 4.3.2.5). Zusätzlich wurden Patientenbezogene Variablen ausgewählt, von denen ebenfalls ein Einfluß auf die LOS anzunehmen war (z.B. Mezzich & Coffman 1985, Aisen et al. 1994) (Tab. 4.3.2.6). Der von Handrinos et al. (1998) zur Bestimmung des Zeitpunkts des Erstkonsils in Bezug auf die Gesamtbehandlungsdauer vorgeschlagene Quotient aus Lagtime und LOS (Quotient Rftime) wurde als patientenbezogene Variable aufgenommen, da die Anforderung des Konsils eine auf den individuellen Patienten bezogene Entscheidung des überweisenden Stationsarztes impliziert und im Konsultationsmodell überwiegend nicht vom Konsiliar bestimmt werden kann. Es wurden wiederum der Einjahreszeitraum untersucht, wie auch partielle Anpassungen der Regressionsgleichung für die einzelnen Tertiale vorgenommen. Da es sich bei der vorliegenden Stichprobe um eine selektierte Gruppe von Patienten handelt, die wegen psychischer Komorbidität dem Konsiliarpsychiater vorgestellt wurden, ist nicht zu erwarten, daß das Vorliegen einer psychiatrischen Diagnose einen wesentlichen Einfluß auf die durchschnittliche LOS dieser Patienten ausübt. Dieser Effekt zeigt sich nur im Vergleich mit körperlich kranken Allgemeinkrankenhauspatienten ohne psychische Komorbidität (Wancata et al. 1999). In psychiatrischen Krankenhäusern wiederum ist die LOS bei Patienten mit somatischer Komobidität länger (Sloan et al. 1997). Unter Berücksichtigung der bisherigen Auswertungen (vgl. Abschnitt 4.2.4.2) sollte in der folgenden Analyse der Einfluß der somatischen Komorbidität den der psychiatrischen Diagnosen überwiegen (Tab. 4.3.2.5).

Die gewählte Regressionsgleichung erklärte für den Einjahreszeitraum 28,3% der Varianz (R²= 0.283; F = 4.114, p = .000). Die partiellen Anpassungen erklärten für das erste Tertial 41,5% (R²= 0.415; F = 1,574, p = .115), für das zweite 28,9% (R²= 0.289; F= 0.970, p = .509), und für das dritte Tertial 63,5% der Varianz (R²= 0.635; F= 6,373; p = .000). Diese vergleichsweise hohen R²-Werte (vgl. Fahs et al. 1995) sprechen dafür, daß die in die Regressionsgleichung aufgenommenen Variablen in der Tat einen Beitrag zur Aufklärung der Varianz der LOS leisten könnten. Die fehlende Signifikanz in der ANOVA für die beiden ersten Tertiale könnte dahingehend interpretiert werden, daß die eingesetzten Größen zunächst einen uniformen Einfluß ausüben und erst am Ende des Beobachtungszeitraums, im dritten Tertial, unterschiedliche Gewichtungen mit statistischer Signifikanz sichtbar werden lassen.

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4.3.3 Diskussion

Zunächst kann festgehalten werden, daß die Untersuchung einzelner Tertiale im Vergleich zum gesamten Einjahreszeitraum durchaus auf Entwicklungen hinweist. Eine Reihe von Parametern zeigt Veränderungen, z.T. kann dies auf die Tätigkeit des Konsiliars zurückgeführt werden. So nimmt die Einbeziehung der Stationsteams über den unmittelbaren individuellen Patientenkontakt hinaus zu. Da Teaminterventionen nicht zuletzt von der Bereitschaft der Stationsteams abhängen, sie überhaupt zuzulassen, könnte dies dahingehend interpretiert werden, daß mit der initialen unmittelbar patientenbezogenen Arbeit zunächst der Gebrauchswert der Psychiatrie durch den Konsiliarpsychiater demonstriert werden muß, bevor das System der Station sich einem erweiterten Zugang öffnet - hin zu einer vermehrten Wahrnehmung und Beanspruchung des konsiliarpsychiatrischen Angebots. Auch die im Jahresverlauf zunehmende Berücksichtigung externer psychiatrisch-psychotherapeutische Quellen könnte als ein weiteres Indiz eine solche Perspektivenerweiterung auf seiten des Behandlungsteams vermuten lassen. Auch die Zusammenarbeit mit dem Sozialdienst zeigt eine Dynamik hin zu einer vom Konsiliarpsychiater initiierten stärkeren Kooperation.

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Die bisherigen Beobachtungen lassen sich dahingehend zusammenfassen, daß es auch innerhalb einer relativ kurzen Periode gelingen kann, die "Kultur der Konsultationsanforderung" (O'Connor 1993) in einzelnen Bereichen, wie z.B. Einbeziehung von Stationsteams oder Überweisung von alkoholabhängigen Patienten, zu beeinflussen.

Für die Parameter Lagtime und LOS trifft dies allerdings nicht zu. Während des Beobachtungszeitraums kam es weder zu einer Abnahme der Lagtime noch der LOS. Dies könnte daraufhin weisen, daß die wenig befriedigenden Ergebnisse der meisten im stationären Bereich durchgeführten Interventionsstudien, die sich überwiegend über eher kurze Zeiträume wie ein Jahr erstreckten, die relative Trägheit des zu beeinflussenden Systems der somatischen Stationen in Bezug auf diese Zielvariablen unterschätzt haben (Levenson 1998). Deutlich wird

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Die vergleichende Betrachtung der R²-Werte zeigt, daß die partiellen Anpassungen über die Tertiale bessere (genauere) Resultate liefern, und zwar für Lagtime und LOS gleichermaßen. Dies ließe sich zunächst dahingehend interpretieren, daß im Jahresverlauf des Untersuchungszeitraums ein dynamischer Prozeß in Gang kommt. Die Entwicklungen der Korrelationsstrukturen und der Koeffizienten stützen diese Vermutung. Weitere Untersuchungen in dieser Richtung könnten unter Verwendung komplexerer Modelle stattfinden, z.B. durch Anpassung dynamischer linearer Modelle unter Einbeziehung von Vor(-Vergangenheits)wissen und a-priori-Informationen. Ebenfalls könnte der Einsatz von neuronalen Netzen zur Identifikation von Problembereichen von Interesse sein (Mielke & Diefenbacher 1998). Die genauere Betrachtung der Tertiale weist aber auch daraufhin, daß die Implementation eines Konsildienstes tatsächlich Zeit braucht. Dies ist angesichts der eingangs zitierten Caveats nicht überraschend (Joraschky & Köhle 1986). Die Beobachtung, daß innerhalb eines Jahres Veränderungen sichtbar werden, spricht aber dafür, daß Entwicklungen in der gewünschten Richtung einer vermehrten Berücksichtigung des konsiliarpsychiatrischen Angebots schneller als vermutet einsetzen könnten. Dies wird durch ähnliche Beobachtungen anderer Autoren unterstützt (Vaz & Salcedo 1996, Weigelt 1995, Popkin et al 1990, Davis & Nelson 1980).

In den bisher vorgelegten konsiliarpsychiatrischen Interventionsstudien wurde das Problem einer Anlaufphase bei einer neu implementierten konsiliarpsychiatrischen Intervention, auf dessen mögliche Bedeutung unsere Betrachtung hinweist, nicht berücksichtig. Es wurde quasi ein "Anspringen der Intervention aus dem Stand" unmittelbar mit Beginn des Interventionszeitraums impliziert. Hierbei dürfte es sich, wie Levenson (1998) selbstkritisch im Rückblick bemerkt, um ein weiteres Fehlurteil gehandelt haben, das in einer Reihe steht mit der Annahme, daß ein einziger konsiliarpsychiatrischer Kontakt bereits zu klinisch relevanten Effekten führt. Für die konsiliarpsychiatrische Interventionsforschung im stationären Setting, insbesondere wenn neu zu implementierende Interventionen untersucht werden sollen, bedeutet dies, daß ggf. eine Initialisierungsphase vor den Beginn der Interventionsperiode geschaltet werden sollte. Mögliche Effekte der Intervention, die sich u.U. erst nach einer Anlaufzeit manifestieren, könnten ansonsten unentdeckt bleiben. Eine wichtige Aufgabe in einer solcher Initialisierungsphase ist die Herstellung der Konkordanz der Stationsärzte mit den Empfehlungen der Konsiliarpsychiater. Der von Popkin et al. (1991) geprägte Begriff meint die Therapeuten-Compliance, die - je nach vom Konsiliar vorgeschlagener Intervention -

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Hinsichtlich der LOS zeichnet sich ab, daß psychiatrische Interventionen tatsächlich eine Rolle spielen könnten (Diefenbacher et al. 1993, 1993a). Allerdings wird ihr möglicher Einfluß erst gegen Ende des Beobachtungszeitraums sichtbar, was erneut die Bedeutung einer Initialisierungsphase unterstreicht. Deutlich wird dabei aber auch der - immer wieder betonte - starke Einfluß somatomedizinischer und/oder sozialer Faktoren auf die LOS (z.B. Aisen et al. 1994, Barnow et al. 1997).

Einflüsse auf die Lagtime wurden selten untersucht. Erwartungsgemäß übt der vom Stationsarzt bestimmte Hauptüberweisungsgrund einen wesentlichen Einfluß auf die Variable Lagtime aus. Veränderungen einzelner Korrelationen über die Tertiale könnten auf Veränderungen von Zusammenhängen während des Beobachtungszeitraums hinweisen, die eine grundsätzliche Beeinflußbarkeit der Lagtime durch den Konsiliarpsychiater annehmen lassen. Diese Variable hat viel mit der Wahrnehmung des Patienten durch den Stationsarzt zu tun. So werden Patienten, die vom überweisenden Arzt als "depressiv" wahrgenommen werden, vergleichsweise spät überwiesen (Handrinos et al. 1998). Die Wahrnehmung eines Patienten als "depressiv" ist aber nicht identisch mit der psychiatrischen Diagnose einer depressiven Störung. Bekanntermaßen differieren die Überweisungsgründe der konsultierenden Ärzte häufig von der letzlich durch den Psychiater gestellten Diagnose. So wird nicht selten eine organische psychische Störung, z.B. ein hypoaktives Delir, vom anfordernden Arzt als „Depression“ fehlgedeutet (Nicholas & Lindsey 1995, Clarke et al. 1995, Armstrong et al. 1997). Hier besteht die Möglichkeit, Überweisungsgewohnheiten der Stationsärzte zu beeinflussen. Durch den im Rahmen einer Visite möglichen Einsatz des "Kurz-Mini-Mental-Tests" (Reischies & Diefenbacher 2000a,b) könnte dem Stationsarzt ein Werkzeug in die Hand gegeben werden, die Differentialdiagnose bei psychomotorisch verlangsamten Patienten zu verbessern. Es wurde bereits daraufhin gewiesen, daß die Überweisungen der Stationsärzte stark durch beobachtete Verhaltensauffälligkeiten ihrer Patienten bestimmt sind, und zwar vor allem dann, wenn die durchzuführende somatomedizinische Behandlung dadurch beeinträchtigt wird. Dies spricht dafür, die Sichtweise der somatischen Ärzte stärker zu berücksichtigen, so wie es etwa in der Microcares-Dokumentation (vgl. Anhang II) mit der Listung von über 30 Anforderungsgründen versucht wird. Andererseits sollte die Formulierung solcher Anforderungsgründe zusammen mit den somatischen Ärzten erfolgen und sich vermehrt auf die Beschreibung von Verhaltensauffälligkeiten beziehen, wie dies von Zigun (1990) vorgeschlagen worden ist (vgl. dt. Adaptation bei Saupe & Diefenbacher 1996b, S.39). Eine solche, die Perspektive der Stationsärzte mit einbeziehende Typologie von Verhaltensauffälligkeiten könnte die gar so nicht seltene, meist aber eben ledigliche diffuse Wahrnehmung psychischer Störungen durch die Stationsärzte (Modestin 1977) verbessern helfen.

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Teil 5

Fußnoten:
<6>	Vgl. Microcares-Dokumentationsbogen in Anhang II (S.3 'Reasons/Problems for the Consult'), Items No. 30,31, 33,12, 10, 22, 31, 13.
<7>	Diese Untersuchung wurde durch die Robert Bosch Stiftung (Bewilligungsnr. 1 - 1.5.1030.0075.0) gefördert und im Rahmen der europäischen Verbundstudie „The Effectiveness of Mental Health Service Delivery in the General Hospital“ der European Consultation/Liaison Workgroup - General Hospital Psychiatry and Psychosomatics (ECLW) durch die Europäische Gemeinschaft (4.Medizinisches und Gesundheitsforschungsprogramm COMAC-Health Service Research (Bewilligungsnr. MRA*-340-NL). Ihre Durchführung wurde vom Ethik-Komitee der FU Berlin, Universitätsklinikum Rudolf Virchow, Standort Charlottenburg genehmigt (Az: VI A 2).
<8>	Da ca. 8 Stunden wöchentlich für eine Liaisontätigkeit in der Schmerzambulanz der Abteilung für Anästhesiologie des RVK zur Verfügung standen, die im Rahmen der deutschen CL-Studie, die sich auf stationär behandelte Patienten beschränkte, nicht dokumentiert wurde, betrug der Anteil für den psychiatrischen Konsiliarbereich ca. 55%.
<9>	Das Ausfüllen der ECLW-Basisdokumentation wurde bei der Ermittlung der Zeitdauern nicht berücksichtigt.
<10>	Jürgen Unützer, Seattle, sei für die freundliche Überlassung des unveröffentlichten Manuskripts herzlich gedankt.

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