Drews, Thorsten: Halteapparatkonservierende Mitralchirurgie - Studie über 48 Patienten - |
zur
Erlangung der medizinischen Doktorwürde
an den Medizinischen Fachbereichen
der Freien Universität Berlin
Dekan: Prof. Dr.med.Dr.h.c.R.Felix
Gutachter:
1. Prof. Dr.med.R.Hetzer
2. Prof. Dr.med. C. Huth
3. Prof. Dr.med. H.P. Schultheiss
Datum der Promotion: 17.10.2001
Heutzutage stellt der Erhalt des posterioren Halteapparates beim Mitralklappenersatz (MKE) ein Routineverfahren dar. Das Ziel dieser Studie war es festzustellen, ob der komplette Erhalt der subvalvulären Strukturen beim Mitralklappenersatz Vor- oder Nachteile hat.
Es wird über die Erfahrungen mit 48 Patienten berichtet. Die Gruppe MKEh bestand aus 15 Patienten, bei denen beim MKE der komplette subvalvuläre Halteapparat erhalten wurde. Die Gruppe MKEo, bei denen beim MKE nur der posteriore Halteapparat erhalten wurde, bestand aus 9 Patienten. Die dritte Gruppe (MKR) enthielt 12 Patienten, bei denen die Mitralklappe rekonstruiert worden war und die vierte Gruppe (KG) bestand aus 12 Herzgesunden ohne Klappendefekt, die die Kontrollgruppe darstellte. Die Patienten wurden einer ausführlichen Befragung unterzogen sowie prä- und postoperativ echokardiographisch untersucht und die Ergebnisse verglichen.
Bezüglich der Ergebnisse der Befragungen und der präoperativen echokardiographischen Ergebnisse fanden sich bei den drei operierten Gruppen (MKEh, MKEo, MKR) keine signifikanten Unterschiede. Demgegenüber wurden postoperative Unterschiede festgestellt: Bei den Patienten mit MKE, bei denen aber der vordere Halteapparat nicht konserviert wurde (MKEo), fand sich eine signifikant geringere systolische Verkürzung zwischen dem Apex und der Mitralklappenbasis (6,5 mm - 15 mm), die systolische Kontraktion begann bei diesen Patienten außerdem nicht im Bereich des Apex und der posteriore Papillarmuskel führte in diesen Fällen keine aktive Kontraktion aus.
Es konnte somit die Schlußfolgerung gezogen werden, daß der komplette subvalvuläre Apparat notwendig ist, damit der linke Ventrikel eine physiologische Kontraktion durchführen kann. Er sollte somit immer beim Mitralklappenersatz komplett erhalten werden, sofern die Papillarmuskeln und die Chorden intakt sind und keine Mitralklappenrekonstruktion durchgeführt werden kann.
Schlagwörter:
Mitralklappenersatz, Mitralklappenrekonstruktion, Echokardiographie, subvalvulärer Apparat, Papillarmuskeln, linksventrikuläre Kontraktion
Today preservation of the chordal attachment to the posterior leaflet in mitral valve replacement (MVR) is a routine, universally accepted procedure. The aim of this study was to show the advantages and disadvantages of the preservation of the entire subvalvular structures.
Our institution‘s experience with 48 patients in four groups is reported. The MKEh group consists of 15 patients who underwent MVR with preservation of the entire subvalvular structures. The MKEo group, treated with MVR and preservation of the posterior subvalvular structures only, consists of 9 patients. The third group (MVR) consists of 12 patients with mitral valve reconstruction and group 4 (CG) of 12 healthy individuals without heart valve dysfunction, as a control group. The patients were assessed by questioning and echocardiography pre- and postoperatively and the results compared.
In questioning and in the preoperative echocardiography results no differences were seen between the three surgical groups (MKEh, MKEo, MKR). However, considerable differences were present in the postoperative echocardiography results: in patients without preservation of the anterior subvalvular structures (MKEo group) the shortening between the apex and the mitral valve basis is significantly less (6.5 mm - 15 mm), the systolic contraction does not begin at the apex and the posterior papillary muscle does not actively contract.
It is concluded that preservation of the entire subvalvular structures is important to ensure physiological contraction of the left ventricle. They should be preserved in all mitral valve replacement operations when the papillary muscles und chordae are intact and mitral valve reconstruction cannot be performed.
Keywords:
mitral valve replacement, mitral valve reconstruction, echocardiography, subvalvular structures, papillary muscles, contraction of the left ventricle
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Inhaltsverzeichnis | |
Titelseite | Halteapparatkonservierende Mitralchirurgie - Studie über 48 Patienten - |
Widmung | |
1 | Einleitung |
1.1 | Historische Entwicklung der Behandlung von Mitralvitien |
1.2 | Anatomische Vorbemerkungen zur Mitralklappe |
1.3 | Verfahren der Mitralchirurgie |
1.3.1 | Zugangswege |
1.3.2 | Klappenersatz |
1.3.2.1 | Prothesen |
1.3.2.2 | Techniken des Klappenersatzes |
1.3.2.2.1 | Mit Resektion des posterioren und anterioren Mitralsegels |
1.3.2.2.2 | Unter Erhalt des posterioren Mitralsegels |
1.3.2.2.3 | Unter Erhalt des anterioren und posterioren Mitralsegels |
1.3.3 | Klappenrekonstruktion |
1.3.3.1 | Rekonstruktionsverfahren |
1.3.3.1.1 | Mitralklappenstenose |
1.3.3.1.2 | Mitralklappeninsuffizienz |
1.3.3.1.2.1 | Klappenrekonstruktion ohne Implantate |
1.3.3.1.2.1.1 | Segelplastiken |
1.3.3.1.2.1.1 | Kommissuroplastik |
1.3.3.1.2.1.1 | Ringplastik |
1.3.3.1.3.1 | Klappenrekonstruktion unter Verwendung von Implantaten |
1.3.4 | intraoperative Klappentestung |
1.4 | Echokardiographie |
1.4.1 | Einleitung |
1.4.2 | Untersuchungsgerät |
1.4.3 | Untersuchungsverfahren |
1.4.3.1 | Transthorakale Echokardiographie |
1.4.3.1.1 | Kurze Herzachse |
1.4.3.1.2 | Lange Herzachse |
1.4.3.2 | Transösophagiale Echokardiographie |
1.4.3.2.1 | Posteriorer Papillarmuskel |
1.4.3.2.2 | Anteriorer Papillarmuskel |
1.4.3.3 | Doppler |
1.4.3.3.1 | Transmitraler Fluß |
1.4.3.3.2 | Pulmonalvenenfluß |
1.4.3.4 | Farb-Doppler |
1.5 | Erhebungen zur NYHA-Klassifikation und zur Lebensqualität |
1.6 | Zielsetzung der Studie |
2 | Patienten |
2.1 | Einleitung |
2.2 | Kollektivdarstellung |
2.2.1 | Gruppe der Patienten mit Klappenersatz und Erhalt des kompletten Halteapparates |
2.2.2 | Gruppe der Patienten mit Klappenersatz und Erhalt nur des posterioren Halteapparates |
2.2.3 | Gruppe der Patienten mit Mitralklappenrekonstruktion |
2.2.4 | Kontrollgruppe |
2.3 | Durchgeführte Untersuchungen |
2.3.1 | Echokardiographie |
2.3.2 | Erfassung der subjektiven Lebensqualität |
2.4 | Statistische Methoden |
3 | Ergebnisse |
3.1 | Präoperative Daten |
3.1.1 | Echokardiographische Ergebnisse |
3.1.2 | Erhebungen zur NYHA - Klassifikation |
3.2 | Postoperative Daten |
3.2.1 | Echokardiographische Ergebnisse |
3.2.1.1 | Auflistung der Meßdaten |
3.2.1.1.1 | Gruppe der Patienten mit Klappenersatz und Erhalt des kompletten Halteapparates |
3.2.1.1.2 | Gruppe der Patienten mit Klappenersatz und Erhalt nur des posterioren Halteapparates |
3.2.1.1.3 | Gruppe der Patienten mit Mitralklappenrekonstruktion |
3.2.1.2 | Dimensionen der Größe |
3.2.1.2.1 | Ventrikelgröße |
3.2.1.2.1.1 | Lange Herzachse |
3.2.1.2.1.1 | Kurze Herzachse |
3.2.1.2.2 | Papillarmuskeldicken |
3.2.1.2.2.1 | Posteriorer Papillarmuskel |
3.2.1.2.2.1 | Vorderer Papillarmuskel |
3.2.1.3 | Dimensionen der Zeit |
3.2.2 | Erhebungen zur NYHA-Klassifikation und zur Lebensqualität |
3.2.2.1 | NYHA-Klasse |
3.2.2.2 | Subjektive Lebensqualität |
4 | Diskussion |
5 | Zusammenfassung |
Bibliographie | Literaturverzeichnis |
Abkürzungsverzeichnis | Verzeichnis der verwendeten Abkürzungen |
Lebenslauf | |
Danksagung | |
Selbständigkeitserklärung | |
Anhang A | Erhebungsbögen |
Tabellenverzeichnis | |
Abb. 34: | Tabelle der Patientendaten der Gruppe mit Klappenersatz und erhaltenem kompletten Halteapparat |
Abb. 35: | Tabelle der Patientendaten der Gruppe mit Klappenersatz und Erhalt nur des posterioren Halteapparates |
Abb. 36: | Tabelle der Patientendaten der Gruppe mit Mitralklappenrekonstruktion |
Abb. 37: | Tabelle der Patientendaten der Kontrollgruppe |
Abb. 40 | Tabellarische Darstellung der obigen Grafik |
Abb. 42 | Tabellarische Darstellung der obigen Grafik |
Abb. 44 | Tabellarische Darstellung der obigen Grafik |
Tab. 45: | Auflistung der postoperativen Meßdaten der MKEh-Gruppe (Teil 1): |
Tab. 46: | Auflistung der postoperativen Meßdaten der MKEh-Gruppe (Teil 2): |
Tab. 47: | Auflistung der postoperativen Meßdaten der MKEh-Gruppe (Teil 3): |
Tab. 48: | Auflistung der postoperativen Meßdaten der MKEo-Gruppe (Teil 1): |
Tab. 49: | Auflistung der postoperativen Meßdaten der MKEo-Gruppe (Teil 2): |
Tab. 50: | Auflistung der postoperativen Meßdaten der MKR-Gruppe (Teil 1): |
Tab. 51: | Auflistung der postoperativen Meßdaten der MKR-Gruppe (Teil 2): |
Abb. 53 | Tabellarische Darstellung der obigen Grafik mit Subtraktion des systolischen vom diastolischen Diameter um den Kontraktionsausmaß zu ermitteln |
Abb. 56 | Tabelle: Fractional shortening |
Abb. 58 | Diagramm: Herzbreite in Systole und Diastole bei den vier Patientengruppen |
Abb. 61 | Diagramm: Fractional shortening |
Abb. 63 | Tabelle: posteriorer Papillarmuskel |
Abb. 66: | Tabelle: vorderer Papillarmuskel |
Abb. 68 | Tabelle: Zeiten bis zur Kontraktion (Zeitangabe in msec) |
Abb. 71 | Tabelle: Luftnot postoperativ bei den drei operierten Patientengruppen |
Abbildungsverzeichnis | |
Abb. 1: | Die Positionen der Mm. papillares und der Cuspis anterior et posterior der Valvula mitralis |
Abb. 2: | Photo vom linksatrialen Zugang. Der linke Vorhof ist eröffnet. |
Abb. 3: | Photo vom transseptalen Zugang. Der rechte und der linke Vorhof sind eröffnet. |
Abb. 4: | Skizze der geöffneten Kippscheibenprothese |
Abb. 5: | Skizze einer geöffneten Doppelflügelklappe |
Abb. 6: | Skizze einer Bioprothese |
Abb.7: | Schema mit erhaltenem posterioren Halteapparat |
Abb. 8: | Erhalt des post. Segels |
Abb. 9: | Schema mit Erhalt deskompletten |
Abb. 10: | Technik nach Miki |
Abb. 11: | Technik nach Feikes |
Abb. 12: | Technik nach Straub u. Rose |
Abb. 13: | Technik nach Hetzer I |
Abb. 14: | Technik nach Hetzer II |
Abb. 15: | Kommissurotomie |
Abb. 16: | Papillarmuskelspaltung |
Abb. 17: | Gerbode-Plastik mit vorgelegter Naht im Bereich des posterioren Segels |
Abb. 18: | Kommissuroplastik |
Abb. 19: | Paneth-Plastik |
Abb. 20: | Kay-Wooler-Plastik |
Abb. 21: | Kurze Herzachse |
Abb. 22: | Photo (zweidimensionales Bild) Abb. 23: Photo (eindimensionales Bild) |
Abb. 24: | Lange Herzachse mit Meßlinie vom Apex bis zur Mitralklappenbasis. |
Abb. 25: | M-Mode der gelegten Meßlinie |
Abb. 26: | Photo: Zu erkennen ist ein zweidimensionales Bild der langen Achse. Die Messungen werden im M-Mode ausgeführt und die Werte in Zentimeter angegeben. In diesem Beispiel hat der linke Ventrikel in der Diastole (EDD: Enddiastolischer Diameter) eine Länge von 6,5 Zentimeter. |
Abb. 27: | Schema mit Sicht in der kurzen Achse vom rechten und vom linken Ventrikel |
Abb. 28: | Photo von einer zweidimensionalen Darstellung des linken Ventrikels. Im M-Mode wird der posteriore Papillarmuskel vermessen. Seine endsystolische Dicke beträgt in diesem Beispiel 0,6 und seine enddiastolische Dicke beträgt 0,8 Zentimeter. |
Abb. 29: | Photo von einer zweidimensionalen Darstellung des linken Ventrikels. Im M-Mode wird in diesem Beispiel der anteriore Papillarmuskel vermessen. Seine endsystolische Dicke beträgt 0,7 und seine enddiastolische Dicke beträgt 0,8 Zentimeter. |
Abb. 30: | Photo mit der zweidimensionalen Darstellung des linken Ventrikels. Der transmitrale Fluß mit der E- und der A-Welle wird vermessen. |
Abb. 31: | Photo von der Vermessung des Pulmonalvenenflusses. Der Doppler befindet sich über einer Pulmonalvene. Es werden die SE-, die SL- und die Z-Welle vermessen. In diesem Beispiel war nur eine SE- und eine SL-Welle zu vermessen. |
Abb. 32: | Photo auf dem an der bläulichen Farbe (obere Strömungsrichtung) ein retrograder Fluß in den linken Vorhof erkennbar ist. Dieses entspricht einer Mitralklappeninsuffizienz Grad I. |
Abb. 33: | Diagramm der Verteilung der vier Patientengruppen |
Abb. 38: | Darstellung der Meßparameter: |
Abb. 39 | Diagramm mit dem Median der präoperativen linksventrikulären enddiastolischen Diameter in der kurzen Achse der vier Patientengruppen |
Abb. 41 | Diagramm mit dem präoperativen Median vom Fractional shortening der vier Patientengruppen |
Abb. 43 | Diagramm der präoperativen Luftnot bei den drei operierten Patientengruppen |
Abb. 52 | Diagramm des Medians des linksventrikulären enddiastolischen und endsystolischen Diameters der vier Patientengruppen |
Abb. 54 | Diagramm mit grafischer Darstellung des Ausmaßes der Kontraktion |
Abb. 55 | Diagramm: Fractional shortening |
Abb. 57 | Diagramm: linker Ventrikel in der kurzen Achse postoperativ bei den vier Patientengruppen |
Abb. 59 | Diagramm: Linksventrikuläre Kontraktion |
Abb. 60 | Diagramm: Fractional shortening |
Abb. 62 | Diagramm: posteriorer Papillarmuskel |
Abb. 64 | Diagramm: Differenz der Dicke des posterioren Papillarmuskels |
Abb. 65: | Diagramm: vorderer Papillarmuskel |
Abb. 67: | Anteriorer Papillarmuskel |
Abb. 69 | Diagramm: Zeitdifferenz der Kontraktion an Ventrikelspitze und Ventrikelwand |
Abb. 70 | Diagramm: Luftnot postoperativ bei den drei operierten Patientengruppen |
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HTML - Version erstellt am: Wed Sep 18 12:15:59 2002 |